消化系統疾病出入量記錄管理方法探討

徐娟 李雯

（重慶市急救醫療中心消化內科 重慶 400014）

消化系統疾病患者進行出入量記錄管理，對于了解病情、協助診斷及指導治療具有重要意義。就如何做好出入量記錄管理，筆者進行了探討，現報道如下。

1.出入量記錄中出現的問題

1.1 護士缺乏相關知識的系統培訓、規范流程欠缺、不清楚出入量的確切概念和換算方法。

1.2 護理人員、患者及陪護對出入量記錄重視程度不夠，責任心欠缺，存在少記、漏記、多記等現象。

1.3 護士宣教不到位，患者及陪護配合度不夠。主管醫生開出記錄24 小時出入量或尿量醫囑，責任護士未及時向患者及家屬講解需要觀察記錄的項目。患者和家屬文化程度有高低之分，文化程度低相應理解能力也低的記錄數據的準確性也低。還有患者陪護的頻繁更換，未做好交接班，存在漏記、宣教不到位等情況。

2.出入量記錄的內容與要求

2.1 出量是指從體內排出的所有液體，包括隱性失水和顯性失水。顯性失水是大小便、出血、嘔吐物、痰液、胸腹水液、胃腸減壓量、傷口滲出液等。隱性失水量指皮膚不顯汗或出汗及呼吸道呼出水分。一般不被肉眼察覺，也稱無形失水。對于成人來說，無形失水每天約850m l[2]，此外體溫每升高1 度，皮膚蒸發增加 3 ～5ml/kg。大量出汗濕透一套衣服估計丟失1000m l 體液。在臨床中，大多數護理人員在記錄出量時往往會忽略了隱性失水量。以稱重法測量的出量需換算成毫升為記錄單位。

2.2 入量是指進入體內的所有液體，包括飲水量、食物中含水量、輸液量和輸血量。對于攝入固體食物應在懸掛于床尾的消化內科出入量記錄表格上記錄單位數量或重量，再依據醫院常見食物含水量和水果含水量參照表換算為含水毫升數來記錄于電子護理記錄單入量欄上。如米粥l 小碗(原料重量約25g，含水量200g)，香蕉1 根(重量約100g，含水量60g)。肌肉或皮下注射的藥物不計入入量中。

2.3 對于消化道系統的疾病除詳細準確地在電子護理記錄單出入量欄中記錄出入量種類和量外，還要仔細觀察患者出量中顯性失水的顏色、性狀，如有異常及時匯報醫生并在電子護理記錄單病情觀察欄中記錄觀察結果和給予的措施。

3.出入量收集方法

3.1 加強護士職業道德的教育，提高思想素質，增強法律意識。因臨床工作繁忙，記錄出入量十分費時、瑣碎，有時責任護士會采用回顧性方法或單靠經驗進行估算來記錄數據，此數據不夠客觀真實，不能準確的反映患者的進出量及病情變化。因此，護士要以嚴謹的態度和高度的責任感來完成工作，要用科學的方法來采集數據。

3.2 有效溝通，提高依從性。責任護士發放本科室自制的出入量記錄表并根據醫囑、患者的病情向患者及陪護講解記錄出入量的目的、重要性及需要記錄的項目。采用一對一的書面和示范教學法，教會患者及陪護正確使用測量出入量的工具和方法。特別對那些文化程度較低、理解能力差的病人或陪護，要多次進行宣教，告知如不會測量一定要及時請護士幫忙，形成以護士為主、患者(陪護)為輔的出入量記錄模式，患者、陪護可以采用手機拍照的方式記錄出量的顏色、性狀，以確保出入量記錄的及時性、準確性和完整性。做好家屬、陪護人員的健康教育，提高遵醫行為。

3.3 規范統一測量用具、量表，提高準確性。在病人處備有固定的飲水杯、餐具盒、便器、有刻度的尿壺和量杯。于患者病房床尾懸掛統一的出入量記錄表格單，便于患者、陪護和護士及時、方便、快捷、準確記錄，也便于護士進行統計。護士站和移動護理車上固定放置醫院常見食物含水量和水果含水量換算表。（1）固體食物：對于固體或半固體先正確估計或稱重克數后參考食物含水量表換算。如1 個雞蛋大約50g，一個核桃大約4 ～6g。（2）飲水或腸內營養粉：飲水給予有刻度的水杯和可用專用容器（50ml 鼻飼空針），若為糊狀食物或牛奶應量好水量再加溶質，僅記含水量。（3）靜脈輸液、輸血治療時，如實記錄輸注液體量，粉劑藥不記在內。（4）尿量：臨床上常使用的一次性尿袋和引流袋或尿壺雖然標有刻度，但是實際容量與引流袋所指刻度的量存在較大差異，有時誤差可高達 10%[3]。因此測量尿量予統一的刻度清晰的科室配備的標準量杯或一次性量杯。需臥床患者給予尿壺、便盆或自制的小便收集器后再用標準量杯測量后記錄數據。患者使用完量杯后清洗消毒及時放置于科室固定位置并每班進行交接班。危重患者、尿失禁患者必要時留置導尿記錄，留置導尿者使用一次性抗返流引流袋裝置尿液測量。進行測量時必須放置在水平臺面上，視線與刻度齊平。（5）大便量：首先評估大便的性狀，再采用稱重法計算克數后換算含水量，并且應詢問有無同時排尿。正常排便量100 ～300g/d，含水量約150m l。便秘含水量5 ～15%，糊狀含水量50 ～80%，稀便和大便失禁含水量大于80%。臥床不起患者給予便盆、一次性中單或尿不濕。腹瀉者需記錄大便次數、性狀及時報告醫生，防止患者發生電解質紊亂的危險。（6）滲出液、汗液、使用尿不濕的計量采用稱量法。科室可以配備便于稱量用的秤具，稱重時應減去裝物容器的自身質量，以確保數據的正確性。

綜上，對記錄出入量有系統、全面地認識。扎實、有效地做好出入量的記錄、計算，能真正地為患者的康復及治療提供有益的資料。