肝移植術后肝動脈出血診治經驗總結

羅丁 王冬冬 陳剛 劉其雨 李立

（昆明市第一人民醫院肝膽胰外科 云南 昆明 650000）

隨著外科技術的進步及免疫抑制劑的發展，肝移植已成為治療終末期肝病的常規治療方案[1]。肝移植術后早期腹腔內出血是肝移植患者圍手術期死亡的主要原因之一，有較高的發生率，其中肝動脈出血為少見的并發癥[2]。我院肝移植中心2011 年5月－2019年5月共連續實施了351例肝移植，其中術后腹腔出血，再次手術探查證實為肝動脈出血患者5 例。現對這5 例患者臨床資料進行分析，參考相關文獻，總結臨床經驗。

1.資料及方法

1.1 一般資料

2011 年5 月－2019 年5 月本院共施行同種異體肝移植術351 例，其中5 例患者二次手術證實發生了肝動脈出血，其中男性4 例，女性1 例；3 例發生在術后24 小時內，1 例發生在術后29 天，1 例發生在術后8 天。5 例手術方式均為背駝式肝移植。其中術后29 天出血患者，術后第8 天出現G實驗陽性，提升真菌感染，有米卡芬凈治療病史。

5 例患者均出現了心率增快、血壓下降，腹腔血性引流液持續＞50ml/h 超過4h，B 超提示腹腔積液、肝周血凝塊。術中探查腹腔內出血量1500 ～3000ml，肝周均伴大量血凝塊。再次手術探查，均明確肝動脈出血，明確徹底止血處理。

1.2 供受體肝動脈處理

本中心受體術前常規行腹部CT 血管重建，了解肝動脈走形，觀察有無肝動脈變異。若術前發現肝動脈變異或閉塞，則需計劃準備在術中行供體腹腔干與受體腹主動脈壁前壁吻合，必要時運用供體髂血管搭橋。采用整體快速供體器官切取技術，整體切取供肝和供腎，供肝動脈連同部分腹主動脈和腹腔干、腸系膜上動脈一部分完整切除，常規取髂血管備用。修肝過程中仔細保護向肝臟走形的分支，一旦發現肝動脈解剖異常或損傷立即在手術顯微鏡下行血管整形或重建[3]。

上述肝動脈出血的5 例患者，均無肝動脈變異和閉塞，未行肝動脈搭橋或供體腹腔干和受體腹主動脈壁前壁吻合。

1.3 肝動脈重建方法

先觀察供體，受體動脈管徑是否匹配，選擇管徑大，匹配程度高的血管做動脈吻合。供體動脈常規使用靠近腹腔干的喇叭狀開口，修整后待吻合。受體常規選擇肝總動脈發出胃十二指腸動脈和肝固有動脈的分叉處，修剪整形為喇叭狀，待吻合。先開放受體動脈斷端，檢查動脈射血良好，用動脈夾夾閉，并用肝素生理鹽水沖洗管腔，檢查確認動脈內外膜無分離。動脈修整成形后采用5-0 或6-0 Proline 縫合。采用供、受體血管前壁正中及后壁正中兩點固定牽引，連續縫合前壁后翻轉再縫合后壁。吻合過程中不停用生理鹽水沖洗管腔保持術野清晰。吻合完成后開放受體動脈，檢查有無吻合口出血，必要時7-0 或8-0 Proline 進行補針[4]。常規性術中B 超檢查動脈血流量，血流阻力指數檢驗吻合質量。本中心肝移植流程，所有患者在動脈吻合完成后，及手術結束關腹前，都會常規檢查各吻合口是否有出血等異常情況。

2.結果

其中24 小時內的3 例術中探查均為肝動脈吻合口出血，其中兩例為吻合口針縫間出血，1 例為吻合口局部動脈壁破損出血。術后第8 天及第29 天出血患者均為吻合口上方供體肝動脈瘤形成并破潰出血，5 例患者均通過再次手術徹底止血。其中兩例為肝動脈針縫間出血，活動性出血量不大，對循環穩定影響不明顯，腹腔引流管血性引流液剛剛超過50ml/h，導致從出現引流管血性液體到再次手術時間超過8 小時，雖然再次手術徹底止血，但肝動脈出血時間延長，雖然經過再次手術徹底止血，兩例患者術后均并發了急性肝衰竭，并死亡。其余兩例肝動脈瘤破裂并出血患者，及吻合口局部動脈壁破損并出血患者，因活動性出血量較大，對患者循環穩定影響明顯，患者出現心率增快，血壓下降后，積極的行剖腹探查治療，三例患者術后恢復順利，兩例患者現隨訪超過5 年，一例患者現今隨訪第三年，均恢復良好。

3.討論

首先，保證供肝動脈的質量和完整性是肝動脈重建成功的第一步。對于移植肝來說，早期肝動脈的血供好壞將直接影響到供肝的存活。在獲取供肝及供肝修整過程中，供肝肝動脈的仔細檢查和修整，對預防術后肝動脈血管瘤的形成有決定性因素。2 例患者出現了供肝肝動脈血管瘤形成并破裂出血，和供體本身肝動脈條件，及整個手術過程規范操作有密切關系。其中供肝動脈粥樣硬化也是動脈瘤形成的高危因素。有文獻報道真菌感染為動脈瘤形成的高危因素。其中術后29天出血患者有真菌感染病史，考慮其動脈瘤形成和真菌感染病史有密切關系[5]。

其次，恰當的、熟練的肝動脈重建技術，也是預防肝動脈出血的重要因素。本中心所有肝移植手術，肝動脈吻合固定主刀及助手，為動脈重建提供了堅實且穩定的基礎。并且有可對比性。在351 例移植患者中，僅有3 例出現吻合口出血。3 例在動脈吻合后及手術結束檢查吻合口時均無出血。所以我中心分析考慮因肝動脈吻合后，肝動脈較長，吻合口局部血液渦流，是術后發生針縫出血的因素之一。術后液體管理，術后的中心靜脈壓升高，也是導致術后腹腔內出血的高危因素。

對于術后有腹腔內出血臨床表現患者，應及時、積極采用介入造影，B 超檢查，協助診治患者出血病因[6]。若為凝血功能紊亂，可予血液制品及凝血因子治療，以期阻斷創面靜脈性滲血。若為吻合口出血，包括肝動脈出血，門靜脈出血，腔靜脈出血，均應及時再次手術探查止血。本組中死亡的兩例患者，均為對出血部位診斷不明確，導致持續的肝動脈出血后，供肝出現了缺血性壞死，雖然經過再次手術徹底止血，術后仍然發生了不可逆的肝衰竭[7]。

因此，良好的供肝動脈質量，規范的術中操作，穩定可靠的動脈吻合技術，是避免肝移植術后并發肝動脈出血的重要因素。其次，在懷疑有腹腔內出血患者，應早期應用介入及超聲檢查，早期診斷出血病因，若為吻合口出血，及時的手術探查，能避免急性肝衰竭，嚴重膽道并發癥，降低圍手術期死亡風險。