足三里對重癥患者胃腸道功能影響的可能機制

單麗紅 柳開忠

（中國科學院腫瘤與基礎醫學研究所<中國科學院大學附屬腫瘤醫院><浙江省腫瘤醫院> 浙江 杭州 310022）

重癥患者常常伴有胃腸功能障礙，雖然重癥醫學發展非常迅速，但營養不良的患者發生率仍居高不下。營養支持一般分為腸內及腸外營養支持。腸外營養不但會增加血行感染風險，而且不符合生理，不利于胃腸功能恢復。腸內營養更加符合生理，可以保護腸道正常菌群，減少細菌移位。長期營養不良，不僅能夠減慢患者疾病的恢復進程，加重各器官功能的衰竭，還會增加患者的住院時間及住院費用。世界各地營養指南均指出，應盡早幫患者開通腸內營養支持。因此恢復患者的胃腸功能顯得尤為重要。

隨著醫學的發展，針灸逐漸走向國際化。配合一些相應穴位治療，對于疾病的恢復具有重要意義。足三里穴是足陽明胃經上一個重要穴位，很多研究表明足三里穴具有增強機體免疫力，調理脾胃的作用。其中有臨床研究發現，在使用常規治療配合針刺足三里、中脘、下脘等穴位治療的實驗組較對照組，能更明顯促進患者的胃腸蠕動，增強患者胃腸排空能力，從而降低了患者誤吸及細菌移位風險[1]。而足三里對于改善重癥患者胃腸道功能的具體機制仍不明確。本文將闡述部分可能機制。

1．對內分泌的影響

眾所周知，反流性食管炎、慢性胃炎、消化道潰瘍等消化道疾病，多與胃酸及胃蛋白酶的分泌有關。在生理狀態下，胃酸的侵襲作用與胃蛋白酶的胃粘膜防御能力之間存在一定的動態平衡。而幽門螺旋桿菌、藥物、應激、感染、胃排空障礙等多種因素均會打破這種平衡，使胃腸功能受損。胃泌素是由G 細胞分泌的，其能夠刺激壁細胞分泌胃酸，改善胃粘膜血供，促進胃蠕動，增加LES 的張力。胃酸的分泌與胃泌素密不可分[2]。有研究設計對比常規治療組與常規聯合足三里針刺治療組中胃泌素及胃動素的表達水平，來進一步研究足三里的作用。結果表明對照組中胃泌素及胃動素的表達水平顯著低于實驗組，并具有統計學意義，推測針刺足三里穴可以促進胃泌素及胃動素的分泌，通過刺激胃腸道內分泌細胞的分泌調節，進而改善患者的胃腸功能[3]。

2．對神經肌肉調節的影響

針灸對于肌肉電生理有明顯的調節作用，通過針灸不同的穴位，便可以調節相應的神經肌肉反應。對于胃腸道可以通過興奮迷走神經，抑制交感神經，來促進胃腸蠕動。有研究表明，胃的運動調節主要跟膽堿能M 受體和去甲腎上腺素能P 受體相關。熱灸足三里穴后小鼠模型的胃蠕動頻率明顯增加[4]。另有研究表明，針刺足三里穴可以增加胃、腸微循環的循環血量，改善微循環，降低大鼠模型血及胃腸道等部位的5-羥色胺含量，而5-羥色胺亦是重要的神經遞質，調節著神經肌肉活動[5]。考慮足三里可能通過調節神經遞質的合成、分泌釋放，來調節胃腸道平滑肌的運動，從而改善腸道運動功能，加速胃排空，減少胃儲留。

3．基因水平的影響

生長抑素是胃腸道維持其正常功能的一個重要神經遞質，具有促進胃腸蠕動、加速胃排空的功能，主要通過生長抑素受體（SSTR）介導，因此受體的表達水平與胃腸道的功能密切相關。有研究表明，SSTR1、SSTR2 在正常的腸粘膜中表達較低，但在預激綜合征及潰瘍性結腸炎的患者體內，SSTR1、SSTR2 兩種受體表達有明顯升高趨勢。表明SSTR1、SSTR2 的基因表達水平與胃腸動力強弱有關[6]。一氧化氮（NO）是一種抑制性神經遞質，在胃腸道的動力調節中非常重要。有研究表明，上調胃壁及腸壁巨細胞內一氧化氮合酶（iNOS）的表達，可以促進NO 的產生，因此iNOS 基因的表達水平直接關系著胃腸動力的強弱，iNOS 表達越高，胃腸動力越弱[7]。另有研究表明，在脊髓損傷后胃腸功能障礙的大鼠模型中，針刺足三里穴治療后，可以明顯下調SSTR2的表達同時上調iNOS 基因的表達，并具有統計學意義。考慮針刺足三里穴后，可以下調SSTR2 的表達，使其能夠在胃腸道內維持低表達狀態，同時上調iNOS 基因的表達及蛋白質的合成，促進NO 的產生，協同減少腸道刺激后腸蠕動過度活躍至腹瀉情況，進一步改善大鼠的胃腸功能[8]。因此，針刺足三里穴可以更深層次通過調控某些基因的表達，進一步調節胃腸功能的活動。

足三里穴是足陽明胃經中最重要穴位之一，在我國中醫史中，起著重要的作用。中醫的研究近些年非常熱，但中醫博大精深，人體穴位多，對于每個穴位的作用及發揮作用的可能機制研究仍不明確。本文總結各項研究，發現針刺足三里穴不僅可以從內分泌水平，調節胃泌素、胃動素等激素的分泌，進而調節腸道功能；還可能通過調節神經遞質5-羥色胺等的合成、釋放，從肌電生理層面，調節胃腸道平滑肌的運動；另可以下調SSTR2 并上調iNOS 基因的表達，從更深層的基因水平調控胃腸功能。

重癥患者往往同時伴有多個臟器功能受損，需要的治療藥物種類多，副作用也會相應增加；同時重癥患者能量消耗大，腸外營養不僅增加肝腎負荷，在血流動力學不穩定的患者中，更難以實現。腸內營養，營養全面，更符合生理，能夠保護正常腸道菌群，減少細菌移位。因此在積極治療原發病的同時，不能忽視胃腸功能的治療。但重癥患者液體量難管理，藥物調理難度較大。而針灸，安全性高，副作用小，容量控制容易。能配合針灸穴位治療，將會給臨床帶來很多益處。目前雖然研究較多，但足三里穴對胃腸功能的調節作用機制仍不是很明確。將來希望可以進一步對其進行更深層次的研究，明確其作用機制，為以后臨床應用提供更多的證據。