骨科患者吞咽障礙評估及管理模式的研究進(jìn)展

莫小燕 殷文珍 陳玉珍 區(qū)秀麗 趙綺蓮 趙玉慶 許翠霞

（中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院骨科 廣東 江門 529000）

相關(guān)資料顯示，吞咽障礙是一種非常普遍的臨床疾病，影響13% 的65 歲及以上的老年人，以及51% 的住院老人[1]。在因急性疾病住院的體弱老年患者中，多達(dá)47% 患者存在吞咽障礙[2]。吞咽障礙患者多為飲水嗆咳、吞咽困難，容易誤吸引起反復(fù)肺部感染。有報道稱，有吞咽障礙導(dǎo)致的呼吸道感染和吸入性肺炎可使患者的病死率提高至50%[3]。本文主要對骨科患者吞咽障礙護(hù)理研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.骨科患者吞咽障礙的危險因素

1.1 年齡

隨著患者年齡的增長，發(fā)生吞咽障礙的幾率也相應(yīng)增加，研究顯示，70 ～79 歲年齡組吞咽障礙發(fā)生率為16%，但≥80 歲組人群的發(fā)生率為33%[3]。老年人更容易出現(xiàn)吞咽困難，其主要原因是衰老會導(dǎo)致頭、頸部解剖結(jié)構(gòu)的損害，以及支撐吞咽功能的生理和神經(jīng)機(jī)制的改變，自身功能儲備下降[4]。

1.2 疾病

老年骨折患者大部分合并多種基礎(chǔ)疾病，其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病如中風(fēng)、腦損傷、老年癡呆癥及其他癡呆癥綜合征、帕金森病等均會增加骨科老年患者吞咽困難的風(fēng)險[5]。

1.3 手術(shù)

盡管頸椎前路手術(shù)（ACSS）術(shù)后吞咽困難的確切病因尚未闡明，但吞咽困難是ACSS 常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.7%～71%。

1.4 藥物

隨著骨科無痛病房理念的進(jìn)展，術(shù)前、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物已成為臨床藥物治療的規(guī)范，但鎮(zhèn)痛藥物具有一定的副作用，甚至?xí)绊懟颊叩耐萄使δ堋?/p>

2.吞咽障礙的臨床篩查和評估方法

2.1 飲水試驗(yàn)是吞咽障礙研究及臨床實(shí)踐中最常使用的篩查方法，包括30ml 飲水試驗(yàn)、3 盎司（1 盎司=28.35 g）飲水試驗(yàn)等[6]。此外，飲水試驗(yàn)需要患者持續(xù)吞咽大量液體，如患者本身存在嚴(yán)重吞咽障礙，則會使患者面臨誤吸的危險。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(Standardized Swallowwing Assessment，SSA)[7]分為3 個部分：臨床檢查、3 次5 ml 飲水試驗(yàn)、吞咽60ml 水試驗(yàn)。 評分為18 ～46，分值越高，表明患者吞咽障礙越嚴(yán)重。

2.3 利用經(jīng)口攝食功能評估量表（FOIS）[8]，將患者攝食功能分為7 個等級，聯(lián)合洼田飲水試驗(yàn)，能夠更好地評估患者的吞咽功能及經(jīng)口攝食功能。

2.4 借助Gugging 吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)[9]，評價吞咽固體、半固體、液體等食物的能力，并根據(jù)患者的吞咽障礙程度，給予個性化的飲食指導(dǎo)。借助GUSS 的吞咽障礙篩查具有較高的反應(yīng)性。

2.5 利用Bazaz 吞咽困難等級評分，用于客觀性評估頸椎前路術(shù)后患者的吞咽困難程度[10]，將其分成無、輕度、中度、重度四個等級。

2.6 吞咽障礙指數(shù)評分（DDI）作為頸椎前路術(shù)后患者吞咽困難的評估量表，主要從生理、功能，情感3 個方面進(jìn)行評分[11]。但該量表較復(fù)雜，患者回答問題需花費(fèi)很多時間。

3.吞咽障礙的管理模式

骨科患者術(shù)后吞咽障礙沒有得到像其他并發(fā)癥一樣的臨床重視，也缺乏相應(yīng)的預(yù)防措施，往往在患者出現(xiàn)進(jìn)食進(jìn)飲障礙、誤吸等情況，且嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)時，才會引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。目前臨床上常見的兩種管理模式為：

3.1 老年專科護(hù)理小組

近年來，各地區(qū)致力培養(yǎng)護(hù)理專科人才，隨著老年專科護(hù)士隊(duì)伍的不斷壯大，逐漸成立老年護(hù)理小組，以老年專科護(hù)士為主要成員，負(fù)責(zé)會診、解答常見護(hù)理問題，其中以吞咽障礙管理為主。該管理模式由老年專科護(hù)士先負(fù)責(zé)專業(yè)培訓(xùn)，科室護(hù)士在高風(fēng)險患者入院時即進(jìn)行吞咽障礙篩查，如篩查結(jié)果為陽性，請老年專科護(hù)理小組進(jìn)行會診，制定并落實(shí)護(hù)理措施。但該模式有一定的局限性，只注重護(hù)理方面的飲食管理及攝食技巧的教育，對嚴(yán)重或隱性吞咽困難患者的康復(fù)指導(dǎo)及轉(zhuǎn)歸缺乏多學(xué)科的指導(dǎo)意見。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助

吞咽障礙的治療應(yīng)以團(tuán)隊(duì)合作模式完成，醫(yī)生、護(hù)士、治療師、營養(yǎng)師各司其職，同時密切配合。研究證實(shí)[12]，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助模式不僅改善患者的吞咽功能，還可調(diào)節(jié)患者負(fù)面情緒，糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)。

4.小結(jié)

綜上所述，骨科患者吞咽障礙的危險因素與年齡、基礎(chǔ)疾病、頸椎手術(shù)有關(guān)，也可能與圍手術(shù)期精神障礙、藥物有關(guān)，但后者缺乏前瞻性研究。吞咽障礙的臨床篩查和評估工具大部分針對神經(jīng)科患者，其中SSA 量表在臨床操作簡易而更加安全，推薦臨床使用。但骨科常用的Bazaz 吞咽困難等級評分和吞咽障礙指數(shù)評分缺乏公認(rèn)的量化評估手段。吞咽障礙會給骨科圍手術(shù)期患者帶來一系列不良反應(yīng)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該高度重視，及時評估，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療；采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助模式，加強(qiáng)患者的營養(yǎng)管理、吞咽功能訓(xùn)練、安全攝食管理等，從而減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時間，快速康復(fù)。