45 例小兒結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的護(hù)理

許春蓉 邵元榮

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300134）

腸息肉指突出于腸腔表面的隆起， 在沒有確定病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉， 其發(fā)生率隨年齡增加逐漸上升，男性多見，病變部位以結(jié)直腸多發(fā)，與結(jié)腸癌的發(fā)病有密切關(guān)系[1]。 我國兒科消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)近20 年來發(fā)展迅速，部分醫(yī)院已開展了兒童腸鏡檢查，電子結(jié)腸鏡是目前診斷兒童結(jié)直腸疾病安全可靠的方法之一，在內(nèi)鏡下行止血治療、切除腸息肉等方面積累了一定的操作經(jīng)驗(yàn)[2]。 但由于兒童腸腔狹小操作困難、腸壁薄易穿孔及配合度低等原因，操作風(fēng)險較成人明顯增高， 同時對兒童術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期觀察護(hù)理也提出了更高要求。 我院微創(chuàng)外科2018 年2月至2019 年2 月共收治45 例結(jié)直腸息肉患兒，均在內(nèi)鏡下行息肉切除術(shù)，配合專科護(hù)理，取得了良好效果。 現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患兒45 例，男33 例，女12 例，年齡1～12歲。 臨床表現(xiàn)為間斷性便血或大便表面帶血，少數(shù)患兒伴腹痛。 所有患兒均經(jīng)電子結(jié)腸鏡明確診斷，其中：結(jié)腸息肉16 例，直腸息肉29 例，息肉直徑0.2～2.3 cm；病理顯示均為良性：幼年性息肉42 例，炎癥性息肉3 例。 住院6～10 天，患兒均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 多數(shù)患兒對陌生的環(huán)境易產(chǎn)生恐懼心理，由于害怕手術(shù)及疼痛內(nèi)心緊張不安。 入院后病房護(hù)士主動迎接，將患兒送至病室并做好入院介紹，用親切和藹的態(tài)度多詢問、多溝通，了解其需求。 與患兒交流時俯身并目光平視，多使用鼓勵、表揚(yáng)的語言，各項(xiàng)治療集中進(jìn)行、動作輕柔、技術(shù)精湛，逐漸取得患兒和家長的信任及配合。 對家長的疑慮耐心解答，用通俗易懂的語言進(jìn)行疾病相關(guān)的知識宣教。 除按臨床護(hù)理路徑口頭宣教外， 我科采取多種形式借助多種渠道對年長兒及其家長進(jìn)行強(qiáng)化健康教育，如健康宣教資料冊、溫馨提示卡、宣傳欄、電教視頻等，從而使其充分認(rèn)識自身疾病和手術(shù)過程，患兒和家長均能以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 病情評估及常規(guī)準(zhǔn)備 了解患兒有無藥物過敏史及手術(shù)禁忌證，全面評估其全身狀況，出血期間臥床休息，減少活動，注意觀察大便性狀及有無其他消化系統(tǒng)伴隨癥狀，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查。 本組2 例患兒存在纖維蛋白原水平異常，均在術(shù)前給予糾正。 術(shù)前3 天進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 天流質(zhì)飲食，術(shù)前8 h 禁食禁飲。 囑患兒勿食用難消化食物，以防殘留腸道影響術(shù)中視野及堵塞內(nèi)鏡吸引管道；避免牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食物的攝入，防止腹脹。 術(shù)晨遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，摘下金屬飾物等以免術(shù)中發(fā)生電灼傷。

2.1.3 腸道準(zhǔn)備 腸道清潔是結(jié)腸鏡檢查及鏡下治療成敗的關(guān)鍵。 腸道準(zhǔn)備不充分不僅會降低結(jié)腸鏡檢查中息肉腺瘤等的檢出率和腸鏡檢查的成功率，延長操作時間，增加患兒痛苦，甚至可因視野不清、腸腔走向不明，導(dǎo)致腸穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。 腸道清潔程度以全結(jié)腸僅有少量清澈液體或無糞渣，對進(jìn)鏡、觀察和治療無影響為標(biāo)準(zhǔn)，符合Boston 腸道準(zhǔn)備評價量表（BBPS）的Ⅰ級和Ⅱ級要求，視為腸道清潔[4]。 本組患兒腸道準(zhǔn)備根據(jù)患兒情況給予口服緩瀉劑，2 例患兒口服緩瀉劑后排便效果不理想予清潔灌腸。 因小兒胃容積較小，不能耐受短時間內(nèi)飲用大量液體。 我科采用術(shù)前晚及術(shù)日晨分次行腸道準(zhǔn)備的方法，以減輕患兒的不適及恐懼感。 采用20%甘露醇聯(lián)合糖鹽水口服， 全程服用時間盡量控制在1 h 內(nèi)。服藥后指導(dǎo)家長變換患兒體位或輕揉腹部， 直至排出清水樣便為最佳。 同時加強(qiáng)巡視，注意觀察患兒生命體征，有無惡心嘔吐、腹痛、乏力、心悸等不良反應(yīng)。 本組1 例患兒服藥后主訴頭暈，休息后緩解。 我科均囑家長床旁備好便器，指導(dǎo)患兒床上排便，排便過程中拉好床檔并專人守護(hù)，杜絕安全隱患，本組患兒無意外發(fā)生。 因術(shù)中行息肉電切前反復(fù)用空氣置換腸內(nèi)原有氣體， 我科使用甘露醇作腸道準(zhǔn)備的患兒無意外發(fā)生。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體位及防護(hù) 備好各種復(fù)蘇器材及藥品， 手術(shù)間的溫度設(shè)定為24～26 ℃，濕度50%～60%。 盡量安撫患兒情緒，采用早教機(jī)播放舒緩的音樂使其放松，對年長兒多鼓勵并做好解釋。 患兒麻醉后取左側(cè)臥位， 主要遵循安全舒適的原則， 既便于手術(shù)順利操作，又保證患兒呼吸循環(huán)功能不受影響，且肢體處于功能位。 四肢約束部位松緊適宜，約束帶內(nèi)加襯墊，固定及擺放體位時動作輕柔，避免造成意外損傷。 對非手術(shù)區(qū)部位采取保暖措施， 使用升溫毯可有效減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。 術(shù)中采用在溫箱內(nèi)加溫至37 ℃的液體進(jìn)行靜脈輸注。

2.2.2 術(shù)中觀察 密切監(jiān)測生命體征及血氧飽和度，巡回護(hù)士注意觀察患兒四肢末梢皮膚的顏色及溫度變化。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防止誤吸。嚴(yán)格控制輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。本組1 例患兒術(shù)中出現(xiàn)血壓下降，予積極處理后恢復(fù)正常。

2.2.3 術(shù)中配合 術(shù)中嚴(yán)格按醫(yī)師指示進(jìn)行操作，緊密配合。 小兒腸腔較成人狹小，腸壁薄，在熟知解剖特點(diǎn)及操作步驟的基礎(chǔ)上， 特別注意進(jìn)鏡時不可盲目用力，動作輕、巧、準(zhǔn)。 收攏圈套器時切勿過松或過緊，過松時易造成息肉滑脫，過緊時對蒂部較細(xì)的幼年性息肉易形成機(jī)械切割或鈍性分離而致出血。 當(dāng)息肉被緩慢收緊逐漸變?yōu)樽霞t色時， 此時適宜通電切割，未收緊圈套器時不可通電。 切除息肉時警惕累及腸道黏膜固有肌層， 切除息肉后觀察殘端蒂有無出血或滲血。 經(jīng)術(shù)中嚴(yán)密觀察和醫(yī)護(hù)的密切配合，本組患兒手術(shù)均順利進(jìn)行，無穿孔等意外發(fā)生。 術(shù)畢抽盡腸腔內(nèi)積氣，留取標(biāo)本送檢。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 蘇醒期護(hù)理 患兒全麻未清醒時取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，墊起雙肩約15°，常規(guī)低流量氧氣吸入。 密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、面色及血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)患兒有鼾聲、舌后墜及惡心嘔吐現(xiàn)象時，立即處理，防止窒息和誤吸。 由于未代謝完全的麻醉藥物影響中樞神經(jīng)對感覺的反應(yīng)和處理， 加之手術(shù)創(chuàng)傷等不利因素的刺激， 小兒在全身麻醉蘇醒期意識模糊，精神狀態(tài)出現(xiàn)意識和行為的分離，這種現(xiàn)象稱為躁動，臨床上較常見，可導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，甚至造成意外傷害[5]。 患兒表現(xiàn)為不合作、哭鬧、無法安撫，甚至頻繁扭動身體、拔除管路等，嚴(yán)重者有定向障礙。 此時可有節(jié)律地輕拍患兒肩部，適當(dāng)撫摸頭部或雙手并輕聲安撫，使其感到心理舒適。 同時做好保暖及約束護(hù)理，妥善固定各種管路，不可強(qiáng)制制動以免墜床，并專人守護(hù)。 本組9 例患兒經(jīng)采取以上護(hù)理措施后均能有效減少躁動。 另2 例患兒經(jīng)及時吸痰解除痰鳴音后恢復(fù)安靜狀態(tài)。1 例患兒經(jīng)仔細(xì)查找原因后發(fā)現(xiàn)下腹膀胱部位脹滿，協(xié)助排尿后安靜入睡。禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察 息肉切除術(shù)的主要并發(fā)癥有腸出血和腸穿孔[6]，術(shù)后除嚴(yán)密觀察生命體征、面色及神志的變化外， 重點(diǎn)觀察患兒的腹部體征及排便情況，有無便血、腹脹、腹痛及腹膜刺激癥狀，腹痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，認(rèn)真聽取患兒的主訴。 高頻電凝切除術(shù)后1 周內(nèi)為延遲性出血的高危險期，患兒排便后注意觀察大便的性狀、顏色及量，發(fā)現(xiàn)異常及時對癥處理，靜脈點(diǎn)滴止血藥物預(yù)防出血。 發(fā)生腸穿孔時，腸管內(nèi)氣體致腹腔內(nèi)積氣，從而引起腹膜后及皮下氣腫，進(jìn)一步發(fā)展可致腹膜炎、敗血癥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[6]，如患兒有腹脹、畏寒、發(fā)熱、胸悶、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等臨床表現(xiàn)，在安撫患兒的同時立即通知醫(yī)師并積極配合處理。 必要時行腹部X 線檢查，了解有無膈下游離氣體。本組患兒經(jīng)嚴(yán)密觀察，均未出現(xiàn)大出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3.3 飲食指導(dǎo) 術(shù)后禁食24 h， 流質(zhì)飲食2～3 d 后如無不適癥狀可逐漸過渡至半流質(zhì)。 如切除息肉較多，切除面較大，可適當(dāng)延長禁食時間。 飲食宜清淡、營養(yǎng)易消化，囑少量多餐，忌暴飲暴食，避免油膩、生、冷、硬、辛辣刺激性食品及粘食，勿食牛奶、豆?jié){、甜品等易產(chǎn)氣食物， 在病情允許的情況下鼓勵患兒少量多次飲水。 保持大便通暢，避免干硬糞便摩擦創(chuàng)面使息肉殘端焦痂脫落而致大出血。 本組患兒術(shù)后每日清晨均給予開塞露10 mL 助便， 未出現(xiàn)排便困難及出血情況。

2.3.4 休息與活動 術(shù)后臥床休息48～72 h， 避免劇烈活動、長時間下蹲及快步行走等。 為患兒創(chuàng)造安靜舒適的病室環(huán)境，治療護(hù)理操作集中進(jìn)行，通過聽音樂、給患兒喜愛的書和玩具、多安慰鼓勵患兒等方法減少哭鬧等不良情緒。 禁食期間保持口腔黏膜清潔舒適。 保持病室適宜的溫濕度，做好健康宣教，防治上呼吸道感染， 以免用力咳嗽使腹內(nèi)壓增高影響創(chuàng)面愈合。

2.3.5 出院指導(dǎo) 告知患兒及家長保持良好飲食習(xí)慣的重要性，依據(jù)患兒自身狀況合理安排休息與活動，2 周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動。 保持大便通暢，持續(xù)關(guān)注排便情況，如有腹痛、便血等異常，及時就診。 對巨大無蒂息肉、 多發(fā)息肉及因腸道準(zhǔn)備不佳而可能漏診者囑定期復(fù)查。 告知家長病房聯(lián)系專線及微信平臺交流方式，隨時解決護(hù)理問題。

3 小結(jié)

小兒結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下治療是目前臨床上安全可靠的治療方法，做好圍手術(shù)期護(hù)理，保證手術(shù)順利進(jìn)行，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。