一例硬腦膜動靜脈瘺合并乙狀竇閉塞患者的護理

史麗圓 陳英 莊妍

（徐州醫學院第二附屬醫院，江蘇 徐州 221006）

硬腦膜動靜脈瘺 （dural arteriovenous fistula,DAVF）是海綿竇、側竇、矢狀竇等硬膜竇及附近動靜脈間的異常交通，為顱內外供血動脈與靜脈竇相通，由于動脈血液直接流入靜脈竇而導致靜脈竇內壓力增高， 從而使腦靜脈回流障礙甚至逆流， 出現腦水腫、顱內壓增高、腦代謝障礙、血管破裂出血等。 硬腦膜動靜脈瘺與腦動靜脈畸形不同， 它不是種局限性的病變[1]。 這種病變可能沿硬腦膜出現在任何地方，最常見的區域是橫竇、乙狀竇和海綿竇[2]。 硬腦膜動靜脈瘺臨床較少見，常由于外傷、炎癥或腫瘤壓迫等原因造成硬腦膜大靜脈竇的狹窄或閉塞形成的病理性改變。 臨床表現為頭痛、頭暈、耳鳴、癲癇、蛛網膜下腔出血、行走不穩，甚至昏迷等。 我科2018 年9 月收治1 例硬腦膜動靜脈瘺合并乙狀竇閉塞、 伴發癲癇及意識障礙的患者。 現將其臨床資料報道如下，以提高護理人員對此病的認識，減少并發癥的發生。

1 病例簡介

患者，男性，28 歲。 因“發作性肢體抽搐半天”于2018 年9 月12 日22:32 入院。 患者1 周前無明顯誘因下出現雙側顳部疼痛， 以右側顯著， 呈搏動性疼痛，在家自服布洛芬緩釋膠囊后緩解。入院當天下午患者突然出現左側肢體無力，隨后摔倒在地，意識不清，四肢抽搐，面色青紫，兩眼上翻伴嘔吐，持續約5 min 后自行緩解。 清醒后頭痛劇烈，遂至我院就診。頭顱MRI 示：雙側腦室后角及半卵圓中心異常信號，上矢狀竇增寬，信號不均；查頭顱CTA、CTV 提示煙霧病可能，右側乙狀竇顯影欠佳；腰穿腦脊液壓力大于300 mmH2O,腦脊液蛋白偏高(1.15 g/L)，腦脊液細胞學正常；頭顱CT 提示腦水腫逐漸加重，未見出血；D-二聚體明顯增高（1 512 ng/mL）。 患者意識由清醒轉為昏睡，相繼出現4 次癲癇發作，給予特級護理，心電監護，鼻飼流質飲食，留置導尿管，抗癲癇、抗凝、脫水降顱壓、改善腦代謝、能量支持治療。 為了明確診斷，患者入院第3 天在局麻下行“全腦血管造影術”，造影檢查提示：患者左側硬腦膜動靜脈瘺，右側乙狀竇閉塞， 術中給予左側咽升動脈及腦膜中動脈栓塞術，術后患者入住重癥監護室。 術后第3 天患者神志清醒，左側肌力恢復至4 級，復查頭顱CT 腦水腫較前減輕。 入院第13 天患者四肢肌力5 級，未再出現癲癇，未訴頭痛，入院第21 天患者康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前監測 術前3 天完成患者的各項常規檢查，如心電圖、影像學檢查、血液檢查等。 術前密切觀察患者的病情變化， 每15~30 min 評估1 次患者的神志、瞳孔、肌力、吞咽、頭痛及生命體征情況。 患者意識由清醒轉為昏睡，左側肢體肌力由4 級降為1 級，眼球向右凝視，血壓較前增高，為150/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

2.1.2 顱內壓增高的護理 患者頭顱CT 示腦水腫逐漸加重。 遵醫囑按時按量給予脫水降顱壓藥物，20%甘露醇250 mL 快速靜脈滴注每日4 次，人血白蛋白10 g 靜脈滴注每日2 次，甘油果糖250 mL 靜脈滴注每日2 次。 防止發生電解質紊亂，記錄患者24 小時出入液體量，觀察尿量、尿色及腎功能，給予10%氯化鉀口服治療。 嚴密觀察患者神志、瞳孔、頭痛的程度，避免可能引起顱內壓增高的情況，如情緒激動、劇烈咳嗽、用力解大便、過度活動等[3]。 囑患者絕對臥床休息， 抬高床頭15~30°， 以利靜脈回流減輕腦水腫；保持病室環境安靜整潔，減少探視人員，避免患者情緒激動；飲食上給予清淡易消化的高維生素、高纖維素、富含蛋白質的食物，每日攝水量在1 500 mL左右，保持大便通暢，有便秘則給予緩瀉劑。

2.1.3 癲癇發作的護理 術前患者癲癇發作4 次，表現為四肢不自主的抖動。 遂將患者安置單間監護室，專人看護，避免一切刺激因素，保持環境安靜，床邊備吸引器、 壓舌板。 及時應用脫水劑減輕腦細胞水腫，給予苯巴比妥鈉0.1 g 肌肉注射每日2 次，控制癲癇發作。 一旦癲癇發作立即置壓舌板，將患者頭偏向一側，配合醫生搶救，遵醫囑應用抗癲癇藥物；床欄處放置枕頭防止患者碰傷， 勿按壓抽搐肢體防止骨折；密切觀察患者神志恢復情況和呼吸情況。

2.1.4 心理護理 患者是青年男性，突然發病，一時適應不了角色的轉變，出現了抑郁焦慮癥狀。 護理人員關心安慰患者，鼓勵患者表達內心的想法，適時答疑解惑。 加強與患者及家屬的溝通，取得信任和配合，建立良好的護患關系， 幫助患者正確認識疾病和手術，增強其戰勝疾病的信心。

2.1.5 預防并發癥的護理 ①預防腦疝： 由于動脈血液直接流入靜脈竇而導致靜脈竇內壓力增高，從而使得腦靜脈回流障礙甚至逆流，出現腦水腫、顱內壓增高，進而導致腦疝的發生。 患者入住監護室，專人看護，密切觀察病情變化，及時通知醫生，備好搶救儀器及藥品，遵醫囑按時按量輸入脫水劑。 ②預防下肢深靜脈血栓：患者絕對臥床休息，下肢靜脈回流緩慢，容易發生下肢深靜脈血栓。 嚴禁下肢靜脈輸液，嚴禁腘窩部位放置枕頭；穿彈力襪；每日給予踝泵運動，每次10~20 組，每日5~8 次，促進下肢血液循環[4]。 ③預防感染：患者臥床，意識差，咳嗽反射弱，易發生肺部感染；留置導尿易發生尿路感染。嚴格執行手衛生，醫務人員接觸患者前后快速手消毒，防止交叉感染；抬高床頭30°，頭偏向一側防止誤吸，預防肺部感染；導尿時嚴格無菌操作，動作輕柔；更換抗返流尿袋或倒尿時嚴格消毒，尿袋低于膀胱位置，外出檢查時夾畢尿管，防止尿液逆流。④預防肢體廢用綜合征：患者肌力下降，臥床不活動，易出現肢體廢用綜合征。每日給予被動活動肢體，先大關節后小關節，防止肌肉萎縮，關節粘連。⑤預防壓瘡：患者絕對臥床，一側肢體運動功能障礙，加之意識下降，身體局部容易出現壓力性損傷。給予氣墊床，按時翻身，骨隆突部位給予泡沫敷料減輕局部皮膚壓力，及時更換污染潮濕的衣物。 經過精心護理，該患者未發生上述并發癥。

2.1.6 術前準備 給予碘過敏試驗，備皮，測量雙側足背動脈搏動情況及皮膚溫度，以便術后對比。針對此患者術前30 min 給予地西泮5~10 mg 靜脈注射，確保患者在手術過程中鎮靜，防止癲癇發作躁動影響操作過程。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 絕對臥床休息24 h， 穿刺點加壓包扎6 h，穿刺側肢體制動，保持伸髖位12 h，可進行足趾和踝關節的運動。

2.2.2 病情觀察 術后患者入住監護室，每15~30 min測量1 次生命體征并記錄，血壓控制在120~130/70~90 mmHg，密切觀察神志、瞳孔、肌力、穿刺點滲血滲液及雙側足背動脈搏動情況。 術后3 h 給予喂水1 500 mL，以利造影劑的排泄。

2.2.3 預防術后并發癥

2.2.3.1 腦血管痙攣 是比較常見的并發癥， 多于術后12~24 h 發生，由于導絲、導管反復穿刺血管或在血管腔內停留時間過長、導管過粗、血管本身粥樣硬化等所致。 臨床可表現為頭暈、頭痛、肢體麻木無力等神經癥狀。 遵醫囑給予尼莫地平3~5 mL/h 持續靜脈泵入改善癥狀。

2.2.3.2 腦出血 導管的機械刺激或患者情緒緊張、劇烈咳嗽、 用力解大便等可導致動脈壓突然升高引起出血，表現為頭痛、嘔吐、煩躁不安、頸強直、意識障礙等。 囑患者保持情緒穩定，避免劇烈咳嗽，每日給予乳果糖口服通便治療。 同時，注意觀察患者的意識、瞳孔、肌力、嘔吐及血壓情況，出現異常及時通知醫生配合處理。 該患者未有腦出血并發癥的發生。

3 小結

年輕患者的硬腦膜動靜脈瘺在臨床上很少見，極易被誤診，需行DSA 檢查確診，在明確診斷之前，護理要提前介入，積極預防并發癥。 術前有針對性的進行健康教育，減輕患者的心理壓力，配合治療和護理；術后連續監測，密切觀察病情變化，配合醫生治療，有效控制了腦水腫。