一例HELLP 綜合征并肝包膜破裂出血包膜修補壓迫止血的手術配合

楊淼 李姝婧 王有闊 周潔

（天津市第五中心醫院，天津 300450）

HELLP 綜合征常繼發于重度子癇前期、子癇，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點[1]。 該病的發病率約為0.5%～0.9%， 其中2%～12%的子癇前期患者可進展至HELLP 綜合征[2]。 該病是妊娠期嚴重的并發癥，可導致孕婦胎盤早期剝離、肝包膜下血腫、腎衰竭、DIC 及敗血癥等；胎兒缺氧、生長受限、早產、甚至圍產兒死亡。 HELLP 綜合征孕產婦病死率3.4%～24.2%，圍生兒病死率為7.7%～60%[3]。 妊娠期肝包膜下血腫及破裂的確切病理生理機制仍不清楚， 尸體解剖顯示常存在肝臟纖維化、肝細胞壞死、肝實質出血以及DIC 等征象[4]。發病機制可能為肝臟纖維化使血管增生、破裂，致肝實質及包膜下出血、肝包膜破裂，進而引發腹腔積血、腹膜炎、甚至死亡等不良結局[5]。 我院成功為1 例HELLP 綜合征并肝包膜破裂出血的患者實施修補壓迫止血術， 現將手術護理配合報告如下。

1 病例簡介

患者女，31 歲，主因“孕26 周，頭痛并發嘔吐及視物模糊癥狀19 h”收入院。 該患者初始表現為妊娠期血壓增高，收縮壓波動在142～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院急查腹部B 超發現羊水過少；頭CT 示：右頂葉及雙側枕葉低密度灶；頭MRI 示：雙側枕葉及基底節區DWI 高信號；頭MRV：可見右側橫竇及乙狀竇較左側纖細，部分管腔充盈缺損，左側橫竇局部狹窄，考慮“靜脈竇血栓”。 入院當日在完善相關檢查后，即在局麻下行腦血管造影+靜脈竇再通術，留置微導管至竇匯部。 術后持續微導管泵入阿替普酶（1 mg/h）行溶栓治療。 術后第2 日上午患者出現煩躁、血壓下降、右上腹不適。 腹部B 超示肝周、脾周、腎周積液，不除外腹腔活動性出血，即刻送急癥行剖腹探查術。 給予患者全身麻醉。術中見：肝臟表面多發直徑1～8 cm 大小不等的包膜下血腫，腹腔有大量積血。 肝右葉膈面包膜撕脫， 呈活躍出血狀態。 小腸腸管內伴出血狀態。術中診斷：失血性休克；HELLP 綜合征；肝包膜破裂出血。 因肝臟表面廣泛被膜下血腫并出血，故禁忌阻斷肝臟血管來局部切除肝臟， 以免出現肝臟缺血性壞死及肝衰竭[6]。 術中若采取中止妊娠，因機體凝血功能受到破壞只能切除子宮， 該術式也會增加手術風險，術中彩超已確認胎兒死亡，有娩出可能。 故采取損傷控制原則， 搶救生命為主旨， 行肝包膜修補+肝周紗布填塞壓迫止血， 大紗布條尾端由右側腹造口引出體外并固定，擇期拔出，待患者病情平穩后再選擇進一步治療。 手術過程順利，腹腔內積血及術中失血共約10 200 mL，給予懸浮紅細胞24.5 U，新鮮冰凍血漿2 720 mL，自體輸血1 000 mL，血小板2 個治療量，白蛋白20 g，冷沉淀10 U，纖維蛋白原10 g。術中輸注血制品無不良反應，術后患者轉入重癥醫學監護室繼續治療。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 環境準備 手術室護士接到急診手術通知單后，立即與手術醫生溝通，初步了解患者情況并通知麻醉醫生。 考慮到屬搶救手術提前做好手術間的準備工作，選擇寬敞術間。 調節手術間溫度為25 ℃、濕度30%～60%。 準備術中所需開腹手術器械，配備深部止血鉗和自動拉鉤，一次性無菌物品準備齊全，避免取物耽誤手術時間。 檢查術間手術燈、手術床、高頻電刀等儀器設備功能是否良好， 配備2 套吸引系統。 準備術中腹腔沖洗液，預先放置在恒溫箱內加溫至37 ℃，做好預防患者低體溫措施。

2.1.2 做好患者家屬心理護理 患者病情重， 意識不清，家屬易產生負性情緒。 護理人員配合醫生安撫家屬， 盡可能提供準確、 全面的信息以減輕家屬的焦慮，使家屬接受和配合醫生的手術治療。

2.1.3 患者準備 患者入室后， 迅速建立至少兩條靜脈通路，包括一條外周靜脈通路及一條深靜脈通路，以便快速維持血容量、補液。 患者平臥位，患者耳廓、骶尾、足踝處實施壓瘡防護。 將上肢擺放功能位，避免神經牽拉受損； 電刀負極板貼于大腿肌肉豐厚處，身上的任何部位避免與金屬物品接觸，以免灼傷；膝關節上5 cm 用約束帶約束，防止墜床。 注意全身保暖。

2.2 術中配合及護理

2.2.1 器械護士

2.2.1.1 術中配合 采用平臥位全身麻醉， 上腹部常規消毒鋪巾；右上經腹直肌切口進腹，清理腹腔積血及血塊。 器械護士配合醫生進行手術及血液回收，使用非生理鹽水作為清洗液時立即關閉回收管路，終止血液收集；探查示肝包膜下廣泛血腫，肝右葉肝包膜大部分撕裂，肝表面廣泛持續活動滲血，給予紗墊加壓止血，電刀分離肝周粘連，使用5-0 普理靈縫線進行肝包膜修補；肝表面止血材料覆蓋，肝周紗布條填塞壓迫止血，將填塞的10 塊紗布條每塊前后兩端用7# 慕絲線縫合固定，固定后的紗布條一端填塞壓迫止血，另一端露于手術切口外與皮膚固定，逐層關腹時避免縫合到紗布條，防止后期難以取出。 進一步探查脾、膽囊、胃、結腸、小腸均未見明顯形態學異常。 用溫生理鹽水沖洗腹腔，清點紗布器械無誤，逐層關腹，手術順利。

2.2.1.2 術中紗布管理 手術全部使用有顯影紗布；紗布在術中壓迫止血時， 器械護士及時與醫生確認填塞的位置和數量，做到心中有數，并監督其在關腹前全部取出；對術中添加的物品，巡回護士和器械護士及時記錄； 提前準備需要保留腹腔填塞止血的紗布，器械護士、巡回護士、手術醫生共同清點核對需要填塞紗布的數目。

2.2.2 巡回護士

2.2.2.1 靜脈輸血管理 由于患者病情急， 輸血種類多，參加搶救人員多，容易出現差錯，故巡回護士一定保持清醒的頭腦，做到心中有數。 嚴格執行輸血查對制度和無菌技術操作規程， 血庫取來的血制品須經取血護士、巡回護士、麻醉醫生三人核對信息并簽字， 輸入前巡回護士與麻醉醫生雙人再次核對信息無誤后再進行輸入， 輸入完畢再次核對清點血袋與輸血單， 確保無遺漏后將血袋放入回收袋送至血庫保留24 h；患者肝包膜下廣泛滲血，失血量大，血壓較低，因此進行加壓快速輸入所需血量，壓力為20～30 kPa；血制品自血庫取回后30 min 內輸入；輸血時加強巡視，觀察患者有無不良輸血反應；輸注兩個或兩個以上供血者提供的血液或不同成分的血制品時，間隔給予輸入等滲鹽水，避免產生免疫反應。 手術開始前配合麻醉醫生連接自體血回收裝置， 連接管路耗材時保證手術臺以上無菌。

2.2.2.2 術中低體溫護理 患者手術開始后1.5 h 出現低體溫，體溫為34.2 ℃, 可能與術中失血多，輸血輸液以及大量使用沖洗液有關。給予升溫毯保溫。庫存血及液體在條件允許的情況下使用液體加溫儀給予適當加溫后再輸入，沖洗液使用溫箱內液體，患者體溫在40 min 恢復至36.3 ℃。

2.2.2.3 皮膚護理 因手術時間長， 需合理使用防壓瘡貼，對于耳廓、骶尾、足跟處墊防壓瘡貼進行防護；患者失血多、凝血功能差，可能出現DIC，因此在取血或靜脈穿刺時充分壓迫穿刺處， 移動患者時動作輕柔避免托、拉、拽、碰撞等動作引起皮下出血。

2.2.2.4 手術記錄 因術中有紗布等手術物品填塞，巡回護士在與器械護士及手術醫生共同核對后，及時詳細記錄填塞物的名稱、數目及位置，手術醫生術后須在手術清點單上簽字確認，以便日后取出時予以核對。

3 小結

由于HELLP 綜合征起病迅速、病情兇險，做好術前準備，術中密切配合，嚴密觀察患者情況，配合醫生進行搶救確保患者的生命安全。