從中醫(yī)教育現(xiàn)狀談中西醫(yī)整合的實(shí)踐路徑
——石學(xué)敏院士訪談實(shí)錄*

梅雨婷，王 蕾，劉宏艷，趙 偉，郝 征，趙舒武，郭 義，邊育紅，石學(xué)敏

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，天津 301617；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

2019年是《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》公布實(shí)施的第5年。在此期間，國(guó)家大力發(fā)展中醫(yī)藥傳承教育，促進(jìn)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)，確保有效推進(jìn)中醫(yī)藥的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，2017年7月頒行的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》在中醫(yī)藥高等教育方面也強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)人才培養(yǎng)，明確指出：“中醫(yī)藥教育應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)藥人才成長(zhǎng)規(guī)律，以中醫(yī)藥內(nèi)容為主，體現(xiàn)中醫(yī)藥文化特色，注重中醫(yī)藥經(jīng)典理論和中醫(yī)藥臨床實(shí)踐、現(xiàn)代教育方式和傳統(tǒng)教育方式相結(jié)合。”從戰(zhàn)略規(guī)劃與行業(yè)發(fā)展等層面將“大力發(fā)展中醫(yī)教育，培養(yǎng)專業(yè)人才隊(duì)伍”的建設(shè)提到重要的工作日程。

2019年6月，中國(guó)工程院院士、國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏接受“中醫(yī)與西醫(yī)的整合戰(zhàn)略研究”課題組訪談，提出：“發(fā)展中醫(yī)與西醫(yī)的整合必須重視人才培養(yǎng)。”同時(shí)，從中醫(yī)藥教育的“現(xiàn)狀-問(wèn)題-策略”等方面進(jìn)行了詳細(xì)地闡述。

1 中醫(yī)高等教育的現(xiàn)狀

建國(guó)后，伴隨著時(shí)代的發(fā)展，中醫(yī)藥高等教育逐漸分化為“臨床人才教育”與“基礎(chǔ)人才教育”。專業(yè)方向多元，學(xué)科建設(shè)細(xì)化，具有中醫(yī)學(xué)位、碩士與博士學(xué)位的高層次醫(yī)師隊(duì)伍逐漸壯大。但是，石院士指出：“從畢業(yè)生專業(yè)能力與素養(yǎng)等方面評(píng)價(jià)，現(xiàn)行的中醫(yī)藥教育模式存在不足之處，不能盲目樂(lè)觀，可以從“課堂教學(xué)”與“臨床帶教”兩個(gè)層面進(jìn)行反思。”

專業(yè)分化型的培養(yǎng)模式，主要問(wèn)題集中在碩士與博士研究生方面，學(xué)生科研與臨床出現(xiàn)分離。學(xué)術(shù)型研究生應(yīng)加強(qiáng)科研思維和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，弱化對(duì)論文和項(xiàng)目的硬性要求，營(yíng)造寬松的研究環(huán)境和學(xué)術(shù)氛圍；專業(yè)型研究生建立一套完整的臨床培養(yǎng)體系，與現(xiàn)行“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”及“專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)”有機(jī)結(jié)合，既保證培養(yǎng)質(zhì)量，也節(jié)約大量教育資源[1]。如何在“科研型”與“臨床型”之間突出培養(yǎng)目標(biāo)的一致性，有觀點(diǎn)認(rèn)為：應(yīng)結(jié)合導(dǎo)師的臨床亞專業(yè)領(lǐng)域前沿，加強(qiáng)與導(dǎo)師的溝通、討論，通過(guò)廣泛查閱文獻(xiàn)，把導(dǎo)師的臨床問(wèn)題凝練成科研課題，再通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究來(lái)找到答案[2]。該觀點(diǎn)尤為強(qiáng)調(diào)“以臨床問(wèn)題為基礎(chǔ)研究的先導(dǎo)”，研究思路與方法與石院士指出的“現(xiàn)在要找出中醫(yī)經(jīng)典學(xué)術(shù)的根、蒂和階”是吻合的。無(wú)論西醫(yī)、中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合各研究方向，均應(yīng)為思考與解決臨床問(wèn)題服務(wù)。

2 中醫(yī)高等教育的問(wèn)題

2.1 課程體系設(shè)置不合理 石院士認(rèn)為：目前中醫(yī)藥高等院校課程體系有缺陷。突出表現(xiàn)在本科階段的基礎(chǔ)課程設(shè)置。各校專業(yè)課程體系的設(shè)定不統(tǒng)一，存在各自為政的現(xiàn)象，甚至在中醫(yī)學(xué)主干課程課時(shí)與授課內(nèi)容方面也存在較大差異。由此表明，中醫(yī)藥高等教育尚處于完善與建設(shè)階段，此時(shí)必須明確兩個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題：其一，總結(jié)以往教學(xué)成功案例，以史為鑒；其二，加強(qiáng)各兄弟院校間的教學(xué)交流，兼收并用。于此，在教學(xué)實(shí)踐中做到逐漸摸索，不斷修正。

石院士尤為重視在學(xué)期間學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，這一觀點(diǎn)與諸多教育學(xué)者[3]不謀而合。如北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院八年制學(xué)生的“社區(qū)實(shí)踐課程”，該課程已成功運(yùn)行10余年。學(xué)生在學(xué)期間能夠走入社區(qū)，通過(guò)簽約服務(wù)的方式近距離體驗(yàn)家庭醫(yī)生的經(jīng)歷，同時(shí)深刻理解國(guó)家分級(jí)診療政策的意義與實(shí)施現(xiàn)狀。理論學(xué)習(xí)的同時(shí)密切聯(lián)系臨床實(shí)踐的方式值得借鑒與推廣。

2.2 教學(xué)目標(biāo)方向不明確 石院士認(rèn)為：當(dāng)前中醫(yī)藥高等教育不能為臨床輸送優(yōu)秀的醫(yī)師，緣于教學(xué)目標(biāo)不明確。包括《傷寒論》《金匱要略》在內(nèi)的中醫(yī)臨床經(jīng)典課程存在教材內(nèi)容為原著選讀，影響學(xué)生對(duì)中醫(yī)經(jīng)典著作的系統(tǒng)理解；教學(xué)以教學(xué)大綱為導(dǎo)向，導(dǎo)致學(xué)生不能將知識(shí)點(diǎn)靈活應(yīng)用于臨床。

《中醫(yī)專業(yè)人才培養(yǎng)方案（五年制）》在“總體培養(yǎng)目標(biāo)”中規(guī)定：中醫(yī)藥高等教育以培養(yǎng)“適應(yīng)社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)和現(xiàn)代化建設(shè)需要，適應(yīng)國(guó)家健康發(fā)展戰(zhàn)略需求，具有中醫(yī)文化特色和全球化視野、基礎(chǔ)扎實(shí)、知識(shí)面寬、素質(zhì)高的專業(yè)人才，能在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域從事醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等方面工作的中醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才”為目標(biāo)。其中“培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才”是教學(xué)工作的根本目標(biāo)。石院士突出強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)“應(yīng)用型人才”的重要性，指出：院校教育不可僅僅關(guān)注“基礎(chǔ)人才教育”，更應(yīng)該關(guān)注“臨床人才教育”。傳統(tǒng)中醫(yī)藥重視醫(yī)藥結(jié)合，在人才培養(yǎng)方面?zhèn)戎貙?duì)學(xué)生使用醫(yī)藥能力的訓(xùn)練，包括實(shí)踐操作與臨床思維。然而，當(dāng)今院校與臨床分離，直接導(dǎo)致“搞基礎(chǔ)的只搞基礎(chǔ)，并不了解應(yīng)用；搞應(yīng)用的只搞應(yīng)用，不完全了解基礎(chǔ)”。多數(shù)臨床帶教老師于時(shí)間與精力所限，缺乏臨床教學(xué)意識(shí)，僅在學(xué)生有需求時(shí)做針對(duì)性指導(dǎo)，未能形成基于疾病診療的理論提升與實(shí)踐訓(xùn)練。學(xué)者將其稱之為“師而不導(dǎo)”[4]。解決此類問(wèn)題必須首先明確：臨床診療依靠實(shí)踐與刻苦求索積累，科研靈感源于臨床，臨床實(shí)踐的重要性在于對(duì)所學(xué)技能的即時(shí)檢測(cè)性[5]。因此，石學(xué)敏院士明確指出：無(wú)論教學(xué)與科研均必須以臨床為基礎(chǔ)。

2.3 教師授課水平不到位 石院士指出：目前中醫(yī)藥院校存在部分任課教師業(yè)務(wù)能力不高，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的現(xiàn)象，“照本宣科”時(shí)有發(fā)生。因此，學(xué)生在學(xué)習(xí)與理解中醫(yī)基本概念與診療原則過(guò)程中未能形成與臨床之間的聯(lián)結(jié)，以至于“學(xué)未致用”，甚至一部分中醫(yī)專業(yè)的研究生對(duì)于常見(jiàn)病的處理都存在困難。“如何實(shí)現(xiàn)課堂與臨床的緊密對(duì)接”是關(guān)鍵問(wèn)題之一。

石院士回顧自身學(xué)醫(yī)經(jīng)歷，不無(wú)感慨地說(shuō)：“現(xiàn)在缺少上課只用少量時(shí)間念課本，大段時(shí)間結(jié)合自己數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)和感悟來(lái)授課的教師啊！”石院士回憶大學(xué)期間學(xué)習(xí)中藥、方劑、《傷寒論》和《金匱要略》等相關(guān)課程的經(jīng)歷，說(shuō)道：“中藥教師能夠從一味藥衍化至一首處方；方劑教師能夠從方劑組成推及到臨床體會(huì)；《傷寒論》與《金匱要略》等經(jīng)典課程教師能夠?qū)l文記載的癥狀、證型和疾病名稱等結(jié)合臨床報(bào)道與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行拓展。一個(gè)學(xué)期后，學(xué)生手中的筆記本比教材要厚出20倍。這是真正的高水平授課方式！”

對(duì)于授課方式，石院士強(qiáng)調(diào)：課堂必須“以培養(yǎng)學(xué)生臨床綜合能力”為基本目標(biāo)，任何教學(xué)方式均不得違背學(xué)生的學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)規(guī)律。需要回避以教師為中心的“一言堂”和“填鴨式”教學(xué)[6]，這類課堂很難調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)與思考的能力，不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，教學(xué)效果不理想。

2.4 教育教學(xué)意識(shí)不到位 石院士指出：授課教師的認(rèn)知存在提升的空間。某些教師在課堂上堅(jiān)定對(duì)于中醫(yī)臨床效果的認(rèn)同，但遇到自身與家人罹患疾病往往背離中醫(yī)臨床的診療，更多地求助于西醫(yī)。甚至將這些疾病歸于西醫(yī)，認(rèn)為與中醫(yī)學(xué)沒(méi)有關(guān)聯(lián)。這類現(xiàn)象不僅是授課教師專業(yè)知識(shí)的缺失，更是教育教學(xué)意識(shí)不到位的表現(xiàn)。中醫(yī)與西醫(yī)的整合勢(shì)在必行，關(guān)鍵在于知識(shí)傳授中師生對(duì)兩種醫(yī)學(xué)的正確認(rèn)知。

對(duì)于中醫(yī)與西醫(yī)兩者的關(guān)系，石院士認(rèn)為：中醫(yī)與西醫(yī)面對(duì)的是相同的疾病，只是通過(guò)不同的表達(dá)方式進(jìn)行闡述。從理論層面，中醫(yī)學(xué)有“藏象學(xué)說(shuō)”，西醫(yī)學(xué)有“解剖生理學(xué)”，兩者雖有側(cè)重，前者重在整體的關(guān)聯(lián)性，后者重在細(xì)化的結(jié)構(gòu)性，但兩者研究的初衷是相同的。從認(rèn)知層面，中醫(yī)學(xué)在理論分析時(shí)也應(yīng)用解剖學(xué)的方法，如明代張景岳在《類經(jīng)》中對(duì)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的描述“周身筋脈唯足太陽(yáng)為多為巨”，表明膀胱經(jīng)是人體內(nèi)唯一最粗、最長(zhǎng)的經(jīng)脈，從循行規(guī)律分析，至第4～5腰椎處大體與西醫(yī)學(xué)坐骨神經(jīng)的特征與走向相仿，且坐骨神經(jīng)也是周圍神經(jīng)中最粗的一條，這些特征均與張景岳記載一致。諸如此類在中醫(yī)歷代醫(yī)籍中比比皆是，時(shí)至清代仍有王清任等醫(yī)學(xué)名家發(fā)揮此類學(xué)說(shuō)。從治法層面，民國(guó)時(shí)期上海陸淵雷編著的《傷寒論今釋》是對(duì)《傷寒論》全新的解讀，透過(guò)書中“桂枝加阿司匹林湯”“麻黃加阿司匹林湯”等中西醫(yī)藥物結(jié)合創(chuàng)制的方藥，能夠看到中醫(yī)與西醫(yī)之間的相互認(rèn)同。這些具有鮮明的中西醫(yī)整合思想的書籍是應(yīng)該關(guān)注的。

石院士指出：中醫(yī)與西醫(yī)均為醫(yī)學(xué)，內(nèi)容與目的是相同的，兩者無(wú)法完全分離。中醫(yī)是以中文作為載體的古代醫(yī)學(xué)，西醫(yī)是以英文作為載體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。中醫(yī)與西醫(yī)的整合，需要做到以下兩點(diǎn)。其一，將中醫(yī)與西醫(yī)在最終表達(dá)上相同而文字表述不同的內(nèi)容對(duì)應(yīng)起來(lái)，使中醫(yī)和西醫(yī)都能清晰地理解，彼此接受。這個(gè)過(guò)程要求教師首先準(zhǔn)確理解中醫(yī)學(xué)作為生命科學(xué)的關(guān)鍵意義，并在繼承的基礎(chǔ)上不斷提升中醫(yī)理論的科學(xué)內(nèi)涵，建構(gòu)中西醫(yī)溝通的良好途徑。其二，中醫(yī)與西醫(yī)“同中有異”，準(zhǔn)確把握兩者的差異，能夠更加清晰地看到各自的優(yōu)勢(shì)，切忌在教學(xué)過(guò)程中拘于一方，“舍中醫(yī)取西醫(yī)，貶西醫(yī)揚(yáng)中醫(yī)”不利于中醫(yī)與西醫(yī)整合事業(yè)的推進(jìn)。

3 中醫(yī)高等教育的轉(zhuǎn)變

3.1 確立以臨床需求為根本的培養(yǎng)目標(biāo) 石院士指出：中醫(yī)教學(xué)亟需一批具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的教師。將幾十年診療疾病的有效經(jīng)驗(yàn)都在課堂上呈現(xiàn)給學(xué)生。教師在講授基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)，培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維；在應(yīng)用中醫(yī)技能的同時(shí)，關(guān)注現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，師生都能夠通過(guò)教學(xué)過(guò)程實(shí)現(xiàn)中醫(yī)與西醫(yī)在思維、技術(shù)等方面的真正整合。課堂內(nèi)容與形式均不應(yīng)將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐完全割裂開(kāi)，做到學(xué)校課堂與臨床實(shí)踐保持同步，相輔相成。

3.2 加強(qiáng)學(xué)生與教師的教學(xué)指導(dǎo)聯(lián)結(jié) 首先，石院士諄諄告誡在校學(xué)生，必須珍惜課堂與教師的教學(xué)配合，中醫(yī)與西醫(yī)的知識(shí)均應(yīng)該全面掌握，認(rèn)真理解，須以如饑似渴的狀態(tài)學(xué)習(xí)，全力排除外界干擾傾聽(tīng)授課教師的講解。最終在遇到臨床問(wèn)題時(shí)，游刃有余地在中醫(yī)與西醫(yī)之間進(jìn)行合理的選擇，實(shí)現(xiàn)真正意義上的中醫(yī)與西醫(yī)的整合。

值得一提的是，石院士將自己聽(tīng)課方法傾囊相授。其一，對(duì)于教學(xué)資料已經(jīng)詳細(xì)記錄的內(nèi)容，可以選擇略聽(tīng)一二，課堂中應(yīng)關(guān)注不同授課教師對(duì)同一類問(wèn)題的個(gè)人理解。鼓勵(lì)學(xué)生利用各種資源自主完成知識(shí)的拓展式學(xué)習(xí)。其二，對(duì)于教學(xué)資料中未包含的實(shí)踐內(nèi)容，須用心聆聽(tīng)并悉心體會(huì)，教師的臨床闡發(fā)相對(duì)于文字記載更能成為學(xué)生深入理解知識(shí)的階梯。石院士建議學(xué)生結(jié)合自身的學(xué)習(xí)需求，充分利用學(xué)校的課程資源進(jìn)行合理的學(xué)習(xí)安排。盡全力利用在校期間的學(xué)習(xí)培養(yǎng)與提升解決醫(yī)療問(wèn)題的綜合能力，做到知行合一。

其次，臨床跟師的學(xué)生，日常抄方、跟診等具體環(huán)節(jié)更應(yīng)該有一定的學(xué)習(xí)方法。即從帶教老師診治的常見(jiàn)病例中歸納完整的“理法方藥”線索，總結(jié)其臨床診療經(jīng)驗(yàn)與思路，進(jìn)而提升為獨(dú)特的辨證思維，再回歸至臨床進(jìn)行反復(fù)推敲與完善。如此幾番打磨，不僅有助于學(xué)生培養(yǎng)自身挖掘臨床病案的能力，更加有助于臨床帶教老師客觀評(píng)價(jià)與總結(jié)其辨治疾病的基本思路，達(dá)到教與學(xué)共長(zhǎng)的結(jié)果。

石院士指出：以上這些對(duì)于中醫(yī)院校學(xué)生的要求，也適用于西醫(yī)院校。因?yàn)橹嗅t(yī)與西醫(yī)的臨床診療規(guī)律均需要不斷整理、分析與挖掘，這項(xiàng)工作應(yīng)該從臨床診治疾病的資料中進(jìn)行總結(jié)式學(xué)習(xí)。

4 小結(jié)

當(dāng)代中國(guó)正在大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，從《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）》等政策的公布與實(shí)施，中醫(yī)界眾多學(xué)者逐漸意識(shí)到培養(yǎng)“新時(shí)代優(yōu)秀中醫(yī)藥事業(yè)接班人”的重大意義。在“整合醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略研究（2035）·中醫(yī)與西醫(yī)的整合”課題組進(jìn)行專家訪談的過(guò)程中，醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的院士專家均表達(dá)了對(duì)當(dāng)代高等醫(yī)藥院校人才教育的重視。誠(chéng)如石學(xué)敏院士指出“中醫(yī)藥教育專業(yè)多元化帶來(lái)的學(xué)生綜合素養(yǎng)缺失”，“各醫(yī)藥院校課程體系不合理造成的學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)與能力不全面”，“任課教師教學(xué)與臨床分離引起的課堂理論與實(shí)踐的脫節(jié)”與“學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度與方法的不完善導(dǎo)致的師生教學(xué)互動(dòng)的滯后性”等問(wèn)題，越來(lái)越清晰地?cái)[在了面前。“確立以臨床需求為根本的培養(yǎng)目標(biāo)，著力加強(qiáng)教學(xué)一線專職教師的臨床實(shí)踐水平”與“加強(qiáng)學(xué)生與教師的教學(xué)指導(dǎo)聯(lián)結(jié)”是石學(xué)敏院士對(duì)高等醫(yī)藥院校教育管理者與教學(xué)實(shí)施者的建議，如何在現(xiàn)行教育模式與教學(xué)方法中切實(shí)落實(shí)，使得日常教學(xué)管理與課堂實(shí)施有章可循，終其根本無(wú)外乎“明確目標(biāo)”和“轉(zhuǎn)變意識(shí)”兩個(gè)方面。教學(xué)工作必須“不忘初心，方得始終”中醫(yī)與西醫(yī)的整合重在人才的培養(yǎng)，需要按照教育的基本規(guī)律，“明確目標(biāo)”在師生雙方逐漸“轉(zhuǎn)變意識(shí)”的過(guò)程中做好總體規(guī)劃，分步驟、分階段地進(jìn)行推進(jìn)！