俯臥位后外側入路手術治療旋后外旋型踝部骨折的療效及安全性分析

廖德偉

云南省華坪縣人民醫院骨科 674800

踝關節是人類重要的負重關節，正常行走時單個踝關節的受力峰值可達體重的5倍以上[1]。旋后外旋型踝部骨折特征為遠端骨折向后外側偏移，并且伴隨著后踝和內踝骨折。該種骨折類型治療難度系數較大，不僅需要精準復位還需要術后可靠的穩定方式。手術入路方式也多樣化，傳統外側入路操作簡單但無法完全暴露骨折部位導致復位不理想等，而采取外側入路無法將骨折板置于腓骨后方。為了克服以上缺點，本次筆者采取俯臥位后外側入路手術治療，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎資料 選取2016年1月—2018年12月期間我科室收治的12例旋后外旋型踝部骨折為本次觀察對象。男7例，女5例，年齡20～59歲，平均年齡(38.2±4.2)歲，按照Lauge-Hansen分型，Ⅲ度骨折8例，Ⅳ度骨折4例。致傷原因：車禍5例，摔傷2例，高處墜落3例，運動傷2例；患者入院后常規處理并進行X線等檢查顯示骨折的類型及狀況，所有患者同意本次治療模式并簽訂相關協議。

1.2 方法 麻醉方式可依據具體情況選擇全身麻醉或者腰部麻醉，然后患者取仰臥位，在大腿根部捆綁氣囊止血，在腓骨后緣與跟腱外緣之間的中點，做縱向切口，其遠端達到外踝尖。切口做好后將分離損傷的腓腸神經以及小隱靜脈。然后進行復位治療，并使用克氏針固定，然后于腓骨后側置入重建骨塊增加穩定性螺釘固定。患者若伴隨后踝骨折情況，將腓骨肌腱和拇長屈肌間隙采取鈍性分離模式，使得后踝骨折部位完全暴露。去除嵌在骨折塊間隙的軟組織，復位、固定后踝骨折塊。患者若伴隨有內踝骨折則再去除內踝做弧形切口，將內踝骨折塊顯露，空心螺釘固定。固定后行hook試驗，未發現下脛腓聯合不穩定情況，因此未放置下脛腓聯合螺釘。術后抬高患肢、冰敷處理、常規使用抗生素預防感染。48h拔除引流管，并做早期踝關節背伸功能鍛煉，2周后拆線，術后隨訪6個月，分析療效。

1.3 觀察項目 采取Burwell-Charnley放射學復位標準評定復位質量[2]，解剖復位：無內外踝向內側或者外側移位，無成角偏移，內外踝縱向移位<1mm，大后側碎片向近側移位<2mm，無距骨位移；復位可：無內外踝向內側或者外側位移，無成角移位，踝向后移位2～5mm，后側骨塊向近側移位2～5mm，無骨移位；復位差：任何內外踝向內側或者外側移位，外踝向后移位>5mm或者踝移位>5mm，距骨移位。采取Barid-Jackson踝關節評分，從疼痛(0～15分)、踝關節穩定性(0～15分)、行走能力(0～15分)、跑動能力(0～10分)、工作能力(0～10分)、踝關節活動范圍(0～10分)、放射學結果(0～25分)等方面進行評價，總分為100分，≥96分為優，91～95分為良，81～90分為可，≤80分為差。記錄患者術后并發癥，比如切開感染以及紅腫等。

1.4 統計學方法 需要計算的數據均納入辦公軟件Excel中歸納總結分析。

2 結果

本次手術時間為40～70min，平均手術時間(52.3±1.6)min，術中出血量為10～60ml，平均出血量(28.2±2.6)ml，隨訪6個月，X線片顯示全部患者骨折愈合。根據Burwell-Charnley放射學復位標準，其中解剖復位10例，復位2例，復位差0例。按照Barid-Jackson踝關節評價系統，優8例，良3例，可1例，差0例，優良率為91.7%(11/12)；術后1例患者出現內側切開發紅，未化膿，加藥處理后治愈；2例患者足背部發麻，術后6周消失；無患者出現愈合延遲等。

3 討論

踝關節是人體重要的負重關節，在治療方面要求對損傷機制以及特點充分了解，使得脛腓關節面與距骨體的關節面相互吻合，并且內外踝恢復到正常生理位置，從而適應距骨后上窄、前下寬的生理特點。踝部骨折一般屬于關節內骨折，治療的重點是對關節面進行準確的復位以及維持復位后的穩定性，最大限度地恢復踝關節的功能。相關研究顯示，距骨外移1mm即可造成脛距關節接觸面積減少42%，如果踝關節面未能獲得準確的復位，可導致踝穴增寬或者變窄產生踝關節的不穩定或者活動受限，引起后續的疼痛以及功能障礙等，不利于恢復[3]。

踝關節周圍的軟組織、皮下脂肪較少，使得該處的彈性差，損傷后的血腫導致皮膚張力提升，大多數患者容易形成彈力性水泡，損傷嚴重患者可出現血泡，最佳手術時間一般為8h之內，本次12例患者中1例為損傷12h，其余均為8h之內手術治療，結果顯示損傷12h采取治療的患者復位差，恢復效果差于其他。

對于后踝骨的固定，一般可選用后方支撐骨板固定，可以選擇空心拉力螺釘固定，本次術中大多選取空心螺釘固定，因空心螺釘固定操作簡單且不影響骨折塊的穩定性，不需要過度剝離骨膜。本次手術治療中1例患者出現內側切開發紅，未化膿，加藥處理后治愈；2例患者足背部發麻，術后6周消失；無患者出現愈合延遲，進一步提示該種固定方式的安全性。

手術過程中需要小心保護腓腸神經以及腓動脈，腓腸神經行走與踝關節的外側，行走路徑變化異常，一般最常見在切口的近端，也有沿著切口全長走動[4]。手術切開時需要小心，逐層進入，避免損傷該類神經。術中盡量將接骨板置于腓骨后側而不是外側，如果接骨板置于外側，需要向外側過度剝離和牽拉骨瓣，有可能導致骨瓣缺血性壞死。置于后側可避免皮瓣的過度分離或者牽拉，對骨瓣具有保護。另外在治療過程中后路進入路徑選擇腓骨肌腱和拇長屈肌的間隙，向內側將拇長屈肌牽開。需要注意避免拇長屈肌的內側操作，稍不注意可能損傷脛后血管神經[5]。最后雖然固定需要最后評估脛腓骨的穩定型，但本次術后采取hook試驗觀察，確認脛腓骨聯合恢復已經穩定即可。

本次采取俯臥位后外側入路手術治療旋后外旋型踝部骨折，結果顯示，12例中生理解剖復位理想10例；治療優良率為91.7%，提示該種手術治療效果顯著，患者后續無嚴重并發癥，提示安全系數高。總之，經本次治療分析后筆者認為：俯臥位后外側入路手術治療旋后外旋型踝部骨折的療效理想，安全系數高，值得推薦使用。