高血壓腦出血并肺部感染的護理策略

李 娜，姚小瓊，毛萍燕，劉娥秋，謝海林

(桂林醫學院第二附屬醫院，廣西 桂林 541199)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH)是原發性非外傷性腦實質內出血，占全部腦出血發生的20%～30%，HIH具有發病率高、致殘率高、致死率高等特點，且隨著社會生活水平的提高其發病率呈逐年升高的趨勢，嚴重威脅著患者的生命質量[1]。而肺部感染(Pulmonary Infection，PI)是HIH常見的嚴重并發癥之一，若未能采取有效的臨床治療及護理措施，將會嚴重影響患者疾病預后及生活質量，增加患者致殘率及致死率，且因其發生、發展與多種因素相關，因此，針對PI發生發展的因素實施全面有效的臨床護理措施能夠有效降低PI的發生，提高患者生存率，改善患者預后[2]。為此，筆者選取桂林醫學院第二附屬醫院腦血管科2018年6月至2019年6月160例高血壓腦出血患者，進行分組護理，并對其效果進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取160例高血壓腦出血患者為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為常規護理組A組(n=80例)和綜合性個性化護理組B組(n=80例)，A組患者采取腦血管科高血壓腦出血疾病的常規護理，B組以A組護理方法為基礎，實施綜合性個體化護理措施。A組男41例，女39例；年齡42～78歲，平均(63.4±5.1)歲；腦出血發病時間1～14 d，平均(5.32±0.45)d；入院時格拉斯昏迷評分6～11分，平均(8.9±1.5)分；吸煙史59例；COPD(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)45例；出血量<100 ml 45例，>100 ml 35例；出血部位：基底節55例，丘腦 8例，皮質下 8例，小腦4例，腦室5例。B組男43例，女37例，年齡43～83歲，平均(64.5±4.9)歲；腦出血發病時間1～13.5 d，平均(5.67±0.43)d；入院時格拉斯昏迷評分6～12分，平均(9.1±1.3)分；吸煙史62例；COPD 43例；出血量<100 ml 46例，>100 ml 34例；出血部位：基底節53例，丘腦10例，皮質下8例，小腦3例，腦室6例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

患者入選標準：①年齡18～80歲。②既往有高血壓病史。③經臨床影像資料(CT、MRI)及臨床表現綜合診斷為高血壓性腦出血。排除標準：外傷性腦出血、精神疾病史、妊娠、惡性腫瘤、免疫系統疾病、家屬要求自動出院或放棄治療、患者住院期間死亡等。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過，所有入組患者其家屬均簽署相關知情同意書。

1.2 觀察指標

比較兩組患者肺部感染發生率、肺部感染康復時間、ICU住院時間、總住院時間、鎮靜藥物使用情況、吞咽困難發生率、氣管切開率、誤吸率、病死率、患者及其家屬滿意度、生活質量評分(用SF-36 量表進行評定，分值越高患者生活質量越高)等，并針對HIH患者PI發生的因素進行分析。

1.3 護理方法

1.3.1 A組 患者進行常規護理，即患者入院后予密切觀察并記錄生命體征變化；觀察患者瞳孔對光反射、軀體運動、神經反射等神經系統體征；保持患者安靜、嚴格遵醫囑控制血壓、降低顱內壓、清除或降低腦水腫等處理；嚴格執行抗生素醫囑、定期吸痰、機械排痰等。

1.3.2 B組 患者在實行A組常規護理基礎上，實行個體化綜合護理措施，具體方法如下：①心理健康護理：HIH患者多數伴有偏癱、失語、意識障礙等臨床表現，導致患者出現情緒低落、焦慮以及溝通障礙等情況。為疏通患者心理障礙、改善不良情緒、增加康復的信心，需要對患者進行充分的溝通，讓患者了解HIH相關疾病知識，告知疾病康復相關措施，并于出院后對患者及其家屬進行后期康復訓練的指導。②呼吸道護理：HIH患者多伴有意識障礙，呼吸肌功能減退，呼吸道分泌物增多且不能有效排出，造成呼吸道感染、誤吸的發生率增加。護理人員應密切觀察患者呼吸狀態，確保患者呼吸道通暢，必要時及時告知醫生行氣管插管甚至氣管切開，通過機械輔助通氣維持患者呼吸功能完整。針對重癥患者應預見性行機械輔助通氣，以防止患者因呼吸功能減退而導致預后不良。對機械通氣患者應加強吸痰及機械輔助排痰，為防止因痰液黏稠不易咳出、吸出，可行呼吸道霧化治療。針對自主呼吸弱的機械輔助通氣患者，應避免反復吸痰而導致氣道痙攣，對意識清醒的機械通氣患者應鼓勵其咳嗽、咳痰，促進呼吸道分泌物的排出。一旦患者呼吸功能恢復，應及時告知醫生，以便早日脫離機械通氣，恢復自主呼吸，降低呼吸機相關肺炎等并發癥的發生。③口腔護理：HIH患者因咳嗽反射和吞咽反射降低，使呼吸道分泌物不易排出，囤積于口腔，加之口腔自我清潔能力減退，致使口腔細菌滋生能力增強，增加了肺部感染的發生概率[3]。因此，對未行機械通氣和氣管切開的患者，定時定量進行漱口液清潔口腔；對機械通氣及氣管切開患者，行清洗液清洗口腔，患者平臥，頭偏向一側，沖洗液沖洗同時利用吸痰器及時清除沖洗液，2～3次/d。對于長期使用抗生素的患者應及時觀察口腔黏膜有無白斑，以防止口腔真菌感染，若發現及時告知醫生。④誤吸護理：對吞咽反射減退的患者床頭抬高30°，留置胃管鼻飼，另可通過咽部冷刺激法促進患者吞咽反射恢復，降低吸入性肺炎的發生。⑤體位護理：對行機械輔助通氣患者應及時改變體位，以方便痰液引流，改變體位時加強拍背、機械排痰。⑥飲食護理：不能自主進食的患者應于48 h內留置鼻胃管，鼻飼管內依據患者體重等指標注入高蛋白、高維生素及合適熱量的流質或半流質食物，以保證患者營養需求，增強抵抗力防御感染。⑦舒適護理：為患者提供安靜整潔的病房環境，確保物品消毒安全，維持病房空氣新鮮，減少患者家屬探視及人員流動，維持病房25～27 ℃恒溫，嚴格護理操作前6步洗手法，防止交叉感染。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床護理效果比較

A組患者PI發生率明顯高于B組(P<0.05)；A組患者PI恢復時間、ICU住院時間和總住院時間明顯長于B組(P<0.05)；A組患者生活質量評分明顯低于B組(P<0.05)；A組患者病死率、誤吸率、鎮靜藥物使用、氣管切開率明顯高于B組(P<0.05)，兩組患者發病后吞咽困難發生概率差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床護理療效比較

2.2 兩組患者護理滿意度比較

B組患者護理滿意度明顯高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者護理滿意度比較(n，%)

3 討論

高血壓腦出血是神經系統常見的重癥疾病，多數發生于中老年人群，起病急、病情重，若不采取及時的臨床診療手段和正確、綜合的護理策略，患者往往會因原發疾病導致的腦功能障礙以及其所帶來的并發癥如呼吸功能障礙、免疫機制失衡、多器官功能衰竭而導致患者死亡或預后不佳[4]。而HIH患者因長期臥床、使用呼吸機、自身呼吸功能下降、神經反射障礙而導致嚴重的肺部感染[5]。HIH的臨床治療除需要行之有效的藥物治療、介入治療以及手術治療外，如何防止HIH所帶來的并發癥，改善患者預后及提高患者生活質量成為臨床護理工作的關鍵所在。因此，準確分析HIH引起PI的危險因素，并針對危險因素實施有效的護理措施，能夠有效降低PI發生率，提高患者治療效果[6]。本研究收集本院腦血管科160例HIH患者臨床資料，繼發PI 29例，發生率18.125%，與賈潔等[7]研究結果相似。

對HIH患者進行一般護理基礎上的綜合護理措施不但能夠有效提高患者HIH康復狀態，改善患者預后，提高患者生活質量，而且還能提高患者及其家屬對疾病護理工作的滿意度，綜合護理措施包括心理護理、呼吸道護理、口腔護理、誤吸護理、體位護理、飲食護理及舒適護理等方面。通過健康的心理護理能讓患者及其家屬提高對HIH的發生、發展及預后的認識，增強戰勝疾病的信心；而有效的呼吸道護理、口腔護理、誤吸護理和體位護理為HIH患者防治PI的重中之重，HIH患者呼吸功能減退，咳嗽、吞咽反射降低而導致呼吸道分泌物增多潴留，痰液濃稠不易排除，誤吸發生率高，口腔細菌的增多會使原本脆弱的呼吸道功能進入惡行循環，進而導致嚴重的PI，因此，對HIH患者進行有針對性、目標明確、步驟清晰的呼吸道護理，能夠針對PI發生、發展的原因進行綜合護理，分別從源頭、傳播路徑以及終點進行綜合護理防治，能降低PI的發生率，縮短PI康復時間[8]；而舒適、干凈的病房康復環境能使患者及其家屬保持健康的疾病康復心態，促進疾病的康復。本研究B組患者PI發生率、PI恢復時間、住院時間、總住院時間、病死率、誤吸率、鎮靜藥使用率以及氣管切開率明顯低于A組，從而使B組患者生活質量評分明顯高于A組患者，B組患者及其家屬對于護理結果的滿意度明顯高于A組。因此，通過有效的綜合護理措施能夠提高患者疾病轉歸和生活質量，改善患者預后。

多項研究顯示，HIH 并發PI 的發病率可達20%～60%，其發生、發展原因多樣，主要與患者腦出血后腦組織腫脹、下丘腦功能紊亂、交感神經興奮異常釋放大量兒茶酚胺，從而使外周循環阻力增大，大量血液進入肺循環，造成肺瘀血及肺水腫，使肺功能減退，同時腦功能障礙影響呼吸肌做功，導致呼吸肌呼吸無力，咳嗽反射減退，分泌物大量潴留，口腔細菌大量滋生，使原本脆弱的呼吸道功能進入惡性循環，加之HIH患者病情重，往往需要機械輔助通氣、長期臥床，又使受損的呼吸功能雪上加霜，導致PI的發生[9]。隨著年齡增加，患者本身呼吸道防御及清除功能下降，加之男性患者吸煙比例高，長期大量吸煙會使呼吸道纖毛運動異常，肺通氣/換氣功能下降，痰液潴留造成慢性炎癥，COPD的產生加劇了肺功能的惡化。吞咽困難的患者往往呼吸功能降低，格拉斯昏迷評分<8分的患者存在意識障礙，自主呼吸功能較弱，而出血量>100 ml患者意識障礙、自主呼吸功能進一步惡化，使用鎮靜藥物后抑制咳嗽反射、纖毛運動，降低呼吸肌做功能力，從而導致了PI的發生[10]。結合本研究患者的發病特點，應該重點對年齡≥60 歲、吸煙、COPD、男性、吞咽困難、格拉斯昏迷評分<8分、出血量≥100 ml、機械輔助通氣、鎮靜藥物應用的患者進行綜合護理，對吸煙者尤其是高齡男性長期大量吸煙者做好健康宣教及勸誡工作，減少鎮靜藥物使用，對有COPD等基礎疾病的患者加強生命體征的監測，做好PI的防治工作，嚴格把握機械輔助通氣等侵入性操作的指征，嚴格無菌操作，從而有效防治HIH并發PI。

綜上所述，高血壓腦出血并發肺部感染是多因素共同作用的結果，在臨床診療過程中實行有效的綜合護理措施，能夠有效降低PI發生，改善患者HIH疾病轉歸，提高生活質量及護理滿意度。