孕中期超聲表現異常的相關性分析①

何林炎，黎雅倩，陳陽廣，傅 彬，高 燕 ，莫潔玲

(1.廣西醫科大學，廣西 南寧 530021；2.桂林醫學院，廣西 桂林 541001)

在我國，盡管孕婦年齡大于35歲(未經任何風險評估)或高危人群都需要進行產前診斷，但仍有人拒絕進行。因此，定期對孕婦進行妊娠中期超聲篩查，尤其是對早期未進行篩查的婦女有較大意義。因為超聲篩查染色體異常胎兒具有無創、經濟、方便、安全等優點，比侵入性診斷更容易被孕婦接受。詳細的中期妊娠超聲應始終包括胎兒生物測量，仔細評估胎兒解剖結構，包括尋找非整倍體標記物，評估羊水容量和胎盤外觀。某些超聲改變可用于幫助確診胎兒非整倍體染色體異常，通常被稱為“軟指標”或結構異常。在胎兒超聲檢查中發現的“軟指標”比結構畸形更常見，如增大的頸部皺褶厚度、心內高回聲病灶、高回聲腸、輕度腎積水、四肢縮短和輕度腦室肥大[1]。本研究分析了某些超聲檢查的異常改變在妊娠中期被診斷為非整倍體染色體異常的發生率，以確定超聲異常表現與胎兒非整倍體染色體異常之間可能存在的聯系，為孕中期監測、干預及護理提供依據。

1 方法與對象

1.1 研究人群

本研究收集桂林醫學院附屬醫院2014年3月至2018年11月懷孕期間經染色體分析診斷為異常核型的145例胎兒。他們的超聲檢查結果從計算機系統收集和分析。在19～24孕周進行超聲檢查和羊膜穿刺術。母親年齡24～46歲，平均34.7歲。

1.2 超聲檢查方法

采用探頭頻率為40～60 mHz的GE Voluson E10系統(美國威斯康星州密爾沃基市通用電氣醫療系統)經腹部超聲進行妊娠中期超聲檢查。在檢查中，檢測并評估以下改變的存在：鼻骨缺失、腦室增寬(測量值≥10 mm)、腎盂分離(腎盂測量值≥4 mm)、頸部淋巴囊瘤、脈絡叢囊腫、腎實質回聲增強、股骨或肱骨短(小于胎齡三分之一)、單臍動脈、面部畸形(包括小頜畸形、小眼畸形、腭裂)、心臟畸形(先天性心臟缺損)、腦部畸形(包括葉狀全前腦、小腦蚓部發育不全)和四肢畸形(包括足內翻、重疊指和搖椅足)。其他改變包括皮下組織水腫、羊水過多。進行羊膜穿刺術，用20 ml注射器收集20 ml無血液污染的透明羊水，立即送細胞遺傳學實驗室，定期培養，給予處理，革蘭氏染色和分析。

1.3 統計分析

數據傳輸到Excel 2007軟件的工作表中，并使用SPSS 20.0統計軟件進行分析。采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗分別比較各組超聲異常的差異，以評估其特殊意義。

2 結果

在145例診斷為染色體異常的病例中，81例被鑒定為21三體綜合征(T21)，所有類型的患病率為55.9%(81/145)；第2個主要異常是18-三體(T18，15.9%，23/145)；其次是特納綜合征(13.1%，19/145)和13-三體(T13，4.8%，7/145)；其余異常核型(47，XXX，47，XXY)占10.3%(15/145)。在妊娠中期，非整倍體染色體異常最常見的超聲改變是心臟異常31例(21.4%，31/145)、鼻骨缺失29例(20.0%，29/145)、四肢畸形13例(9.0%，13/145)和大腦異常10例(6.9%，10/145)，其余包括單臍動脈、面部畸形、頸部淋巴囊瘤和脈絡叢囊腫，發現率相同，均為5.5%。81例唐氏綜合征中，孤立性軟指標26例，占32.1%，超聲結果陰性占50.6%。各類型非整倍體染色體異常中軟指標和結構異常的數量、發生率和分布特征見表1～3。

表1 不同類型非整倍體染色體異常胎兒超聲檢查各項軟指標和結構異常情況(n,%)

3 討論

雖然在許多地方產前檢查的標準仍然包括母親血清分析和超聲評價，孤立性和復雜性軟指標及結構異常的分析仍然必要。每種染色體異常都有其自身的特點，為了獲得清晰、系統的比較，可以從多個層面對數據進行對比。

3.1 從不同類型的染色體異常進行比較

3.1.1 21三體綜合征 又稱唐氏綜合征(Down syndrome, DS)，是最常見的胎兒三體綜合征，發生比例為1∶690，與結構和認知異常有關[2]。對于DS來說，重要的是要注意鼻褶厚度、鼻骨外觀或鼻前水腫，但同時也需注意其他軟指標，已有研究在DS胎兒中發現心內回聲灶、腎積水和腸高回聲，其發生率高于對照組染色體正常胎兒[3]。在本研究中，鼻骨外觀的患病率與DS顯著相關。心臟和四肢異常表現出相對較高的相關性。從表2可以看出，軟指標在DS中比先天性異常更容易被檢測到，而且這些軟指標中的大多數都是孤立的。同時，我們不能忽視，近50.6%的DS在超聲篩查中沒有任何陽性征象。

表2 不同非整倍體染色體異常胎兒超聲檢查各項指標(n,%)

3.1.2 18三體綜合征 也稱為愛德華茲綜合征(Edwards syndrome)，是第二常見的三體綜合征。本研究共檢測到17例心臟異常，這是18三體最常見的畸形。在被診斷為T18畸形的胎兒中，較常見的超聲異常為四肢、大腦和面部異常。除這些結構異常外，其他與18三體相關的指標為單臍動脈和脈絡叢囊腫。此外，我們發現只有1例未檢測到軟指標或結構異常，這表明在篩選18三體時，超聲檢查可以考慮為一種良好的工具。

3.1.3 Turner綜合征 特納綜合征(Turner syndrome，TS)是一種以身材矮小和性腺發育不全為特征的染色體疾病，影響2 500例女性活產兒中的1例[4]。除了面部畸形或頸部淋巴囊瘤被認為在TS篩查中提供了一些有用的信息外[5]，很少報道TS病例中常見的中期超聲檢查結果。本研究表明，頸部淋巴囊瘤和心臟異常與TS相關，而面部畸形的發生率為零。此外，超過一半的TS沒有任何異常的超聲檢查結果。

3.2 從不同類型的超聲改變進行比較

3.2.1 鼻骨缺失 鼻骨缺失可由鼻骨發育不全或延遲骨化引起。在懷孕早期很難檢測到胎兒鼻骨，但隨著胎兒的成長，檢測會變得更容易[6]。在本研究中，發現異常胎兒鼻骨發育最常見的胎兒染色體異常為DS，其次是T18，而TS和T13未見異常結果。由于超聲篩查未測量胎兒鼻骨長度，極有可能低估發育不良的鼻骨病例。此外，我們還分析了孤立性和復雜性的鼻骨標志物，結果表明，大多數鼻骨異常的軟指標出現在DS中，占89.6%(26/29)。因此，根據DS的特點和高發病率，建議超聲檢查對胎兒鼻骨進行測量和評價。

3.2.2 頸部淋巴囊瘤 頸部淋巴囊瘤通常與彌漫性皮下水腫、腹水或胸腔積液有關，導致胎兒非免疫性水腫。本研究發現其與TS有很高的相關性，而與DS沒有關系。在TS中觀察到4例皮下組織水腫，證實了與該指標的關系。這一結果與M Rumi Kataguiri[7]的報告不一致，即它也可以出現在唐氏綜合征(50%)中，需要進一步研究分析。

3.2.3 脈絡叢囊腫 脈絡叢(CP)是位于腦室系統內的器官，可以在正常胎兒中檢測到，但在T18的病例中相對常見[8]。與本報告類似，我們研究的脈絡叢囊腫8例中有6例發生在T18。此外，大部分脈絡叢囊腫病例均在高齡孕婦中檢測到，這意味著其與產婦年齡有關。然而，在原始數據中沒有報道脈絡叢的測量，這可能影響結果的準確性。

3.2.4 單臍動脈 單臍動脈的發病機制尚不確定，孤立性單臍動脈的存在與早產兒分娩風險增加獨立相關[9]。有趣的是，本研究中的所有單臍動脈均顯示為T18并伴有其他缺陷。因此，在考慮T18時，應考慮到該指標的重要性。

3.3 母親年齡與染色體異常的關系

為了了解各種非整倍體染色體異常胎兒與產婦年齡的關系，我們分別計算了高齡產婦的病例數。從表3可以看出，在所有病例中，有52.4%的病例是35歲以上的孕婦。然而，每種非整倍染色體異常胎兒的患病率是不同的。高齡產婦與DS的相關性比T18和TS的相關性高很多。

表3 非整倍體染色體異常胎兒與產婦年齡的關系(n,%)

本研究的局限性主要在于為回顧性性質，有些指標尚未討論到。例如，由于我院只對孕15～20周的孕婦進行了頸褶的測定，故本研究未涉及頸褶厚度等指標；出現腦室肥大、腎盂分離和短肢指標的胎兒因為檢測值被認為沒有統計學意義(P>0.05),筆者沒有進行討論；由于檢測出腎實質回聲增強指標的樣本數量有限，所以也未進行分析。DS中沒有出現腸道回聲增強，心內回聲灶僅1例，很難解釋為什么這兩個指標的發生率如此之低。由于檢測到的T13病例只有7例，所以我們沒有過多討論分析。

總之，孕中期超聲檢測中，與胎兒非整倍體染色體異常相關的主要超聲改變包括了心臟異常、鼻骨缺失、四肢畸形、大腦異常、單臍動脈、面部畸形、頸部淋巴囊瘤和脈絡叢囊腫。超聲檢查仍是篩查胎兒非整倍體胎兒染色體異常的重要方法之一。本研究揭示出不同類型非整倍體胎兒染色體異常胎兒在超聲檢查中發生的一些特征性的改變，對提高產前診斷的篩查率有一定意義，但仍需要綜合分析血清篩查結果和母體年齡，以期提高產前診斷的準確率。同時，需做好孕期保健護理，定期監測，對超聲異常的孕婦及時指導，合理干預。