甲氨蝶呤聯合超聲引導清宮術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床研究

姚艷霞

(蘭考縣婦幼保健院婦產科,河南 蘭考 475300)

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)指胚胎或滋養細胞著床于前次剖宮產子宮切口處，隨孕齡增加，若孕囊種植于子宮肌層深處，穿透子宮壁，可造成子宮穿孔甚至破裂，出現大出血，危及生命。目前，對CSP治療有外科手術、保守治療等多種方法，而哪種方式能減少出血量，降低治療風險和難度，更好保留生育功能，尚無定論。有研究報道，CSP單純行清宮術存在大出血風險，手術失敗率高達40%，子宮切除率14.2%[1]。通常認為，CSP患者清宮前行藥物預處理，不僅可減少術中出血，對提高療效、降低手術風險、確保治療安全性至關重要。甲氨蝶呤(MTX)是一種葉酸還原酶抑制劑，可促進胚胎壞死脫落，適用于預處理。本研究選取86例停經<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者，旨在探究MTX聯合超聲引導下清宮術對其療效和安全性的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年10月停經<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者86例，按數字表法分為兩組，每組各43例。觀察組：年齡20～38歲，平均(29.66±3.45)歲；停經時間5～25 d，平均(16.58±4.11)d；孕囊為9.8～43.5 mm，平均(28.63±7.11)mm；血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)8653～21230 IU/L，平均水平(15685.56±2369.10)IU/L。對照組：年齡20～39歲，平均(30.23±3.56)歲；停經時間4～27 d，平均(17.86±4.30)d；孕囊為10.2～46.0 mm，平均(30.52±7.53)mm；血清β-HCG 7653～22865 IU/L，平均水平(15986.02±2496.33)IU/L。兩組資料(年齡、停經時間、孕囊大小、血清β-HCG)均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標準

1.2.1 納入標準 符合2016年版《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識》[2]中CSP診斷標準；既往有剖宮產術史；停經<7周；就診時尿液妊娠試驗呈陽性；經腹部結合陰道超聲確診；臨床分型Ⅱ型(孕囊部分附著于子宮瘢痕處，且植入深度>肌層厚度1/2)、Ⅲ型(孕囊突向子宮表面漿膜層，并向腹部生長)；知情并簽訂同意書。

1.2.2 排除標準 有手術禁忌證者；肝腎功能不全者；過敏體質者；宮腔炎性疾病者；平素月經不規律者；其他類型異位妊娠；妊娠滋養葉細胞疾病。

1.3 方法

術前3 d口服米非司酮，25 mg/次，3次/d；術后2周禁盆浴，術后30 d禁性生活。

1.3.1 對照組 超聲引導下清宮術，膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道、宮頸，助手在下腹部放置彩超探頭指引，評估宮腔內肌壁、宮角、宮底、宮頸內口及輸卵管開口情況，觀察妊娠囊大小、與瘢痕位置關系、瘢痕厚度、有無植入或粘連等；擴張陰道充分顯露宮頸，宮頸前舌消毒，超聲儀監視下將卵圓鉗、吸頭置于宮腔，重點吸刮妊娠物粘連，為避免子宮穿孔，吸刮過程中務必在超聲儀監視下操作，并注意力度，吸刮結束后再次進行腹部超聲檢查，明確手術情況，查看是否吸刮干凈，若超聲顯示宮腔均質回聲則可結束手術；術后臥床休息，待麻醉清醒，給予常規護理。

1.3.2 觀察組 采用MTX(山西普德藥業有限公司，國藥準字H14022462，規格5 mg)聯合超聲引導下清宮術治療，超聲引導妊娠囊內注射MTX，20 mg/m2，3 d后化驗血清β-HCG水平，若降至3 000 IU/L即可行清宮術，若血清β-HCG水平仍持續上升，需重復注射1次，直至降至目標水平，隔日肌肉注射6 mg亞葉酸鈣解毒；超聲引導下清宮術操作方法同對照組。

1.4 觀察指標

①比較兩組臨床療效，評估標準：臨床癥狀和體征消失，血清β-HCG明顯降低，且14 d內恢復至正常水平為顯效；臨床癥狀和體征好轉，血清β-HCG降低，且30 d內恢復至正常水平為有效；未達上述標準，并出現有關并發癥為無效，總有效率=(顯效+有效)例數/43×100%。②比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、陰道出血時間、住院時間、住院費用。③比較兩組恢復情況，包括妊娠包塊消失時間、血清β-HCG恢復正常時間、月經復潮時間。④比較兩組并發癥情況，包括膀胱損傷、術中大量出血、術后感染、子宮穿孔。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 臨床療效

觀察組總有效率97.67%，高于對照組81.40%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 手術相關指標

觀察組手術、陰道出血、住院時間短于對照組，術中出血量、住院費用少于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3 術后恢復情況

觀察組妊娠包塊消失、血清β-HCG恢復正常、月經復潮時間短于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后恢復情況比較

2.4 并發癥情況

觀察組并發癥發生率4.65%，低于對照組25.58%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較(n，%)

3 討論

據報道，瘢痕妊娠發生率占所有妊娠婦女的1/1800～1/2216，而存在剖宮產術史的CSP發生率為0.15%，占異位妊娠的6.1%[3]。目前，CSP發病機制尚不明確，有學者認為可能與子宮內膜損傷相關[4]。另有學者認為，子宮下段血管不如子宮體豐富，剖宮產術后峽部切口易產生過度纖維化，切口愈合不佳，出現缺損或微小裂隙，再次妊娠時受精卵種植于此，形成CSP[5]。

殺死滋養細胞，清除胚胎組織，避免大出血，減少子宮切除，確保內分泌及生育功能是CSP治療目標，而目前國內外治療方法尚不統一，各家療效報道均有不同。超聲引導下清宮術是終止妊娠安全、有效的治療措施，近年來，被嘗試用于CSP治療，林耀蕙等[6]報道，清宮術治療CSP患者是可行的。本研究采用超聲引導下清宮術治療停經<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者，總有效率為81.40%，表明清宮術可清除CSP患者妊娠囊組織，恢復血清β-HCG正常水平，但療效有待提升。孟琳等[7]報道，妊娠囊內注射MTX聯合宮腔鏡下清宮術是治療CSP可行方法，能減輕手術創傷，降低術中及術后并發癥風險。本研究顯示，MTX聯合超聲引導下清宮術治療停經<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者總有效率97.67%，且手術、陰道出血、住院時間明顯縮短，術中出血量、住院費用顯著降低。MTX作為一種滋養細胞高度敏感化療藥物，能在極短時間內無活性氧化狀態下存儲滋養細胞內葉酸，24 h內對細胞內胸腺嘧啶核苷酸、嘌呤核苷酸合成產生有效抑制，造成滋養細胞死亡，破壞胚胎絨毛，促進胚胎壞死脫落；且妊娠囊內注射直接作用于靶點，能加速胚胎機化，降低清宮術操作難度，減輕術中損傷，縮短住院時間，減少醫療費用[8]。對于血清β-HCG水平較高，且妊娠囊周圍血流豐富者，單純清宮術有效性可能減低，子宮功能及內分泌功能損傷嚴重，影響月經復潮。MTX屬于抗代謝藥物，可抑制二氫葉酸還原酶，對二氫葉酸還原為四氫葉酸產生干擾作用，DNA受阻，滋養細胞生長受限，致使異位妊娠胚胎停止發育，結合清宮術能加快包塊吸收，快速恢復月經周期。本研究發現，觀察組妊娠包塊消失、血清β-HCG恢復正常、月經復潮時間短于對照組，可見超聲引導下清宮術前行MTX預處理，可減輕子宮損傷，促進術后恢復。此外，本研究顯示，觀察組膀胱損傷、術中大量出血、術后感染、子宮穿孔等發生率低于對照組，表明MTX藥物預處理能減少清宮術術中及術后并發癥，確保手術安全性。

綜上所述，MTX聯合超聲引導下清宮術治療停經<7周Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者能縮短手術操作時間，減輕術中損傷，減少醫療費用，并可降低對子宮功能影響，加快術后康復進程，且并發癥少，療效顯著。