基于PDCA循環(huán)的醫(yī)保自費項目知情同意書簽署管理

郭素萍 黃秀芹 紀(jì) 門

（泰州市人民醫(yī)院 泰州 225300）

《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第三十二條規(guī)定：公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對病情、診療方案、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等事項依法享有知情同意的權(quán)利。江蘇省基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定：院方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)，需由參保人員承擔(dān)費用時，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意。朱佳英等（2019）研究表明，我國《自費項目知情同意書》（以下簡稱《同意書》）簽署率普遍較低[1]，對患者的知情同意權(quán)有所忽視，容易引起患者對醫(yī)保政策和醫(yī)院的不滿，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[2]。在全民醫(yī)保的背景下，做好參保人員自費項目的知情告知，讓患者自主選擇是否使用自費項目，有利于降低參保人員自費負(fù)擔(dān)，提高參保人員對醫(yī)保政策及醫(yī)院的滿意度。泰州市某三甲醫(yī)院對《同意書》簽署情況進(jìn)行調(diào)查，并運用PDCA循環(huán)改進(jìn)《同意書》的簽署管理，提高了簽署合格率，維護(hù)了參保人員的合法權(quán)益。

1 資料

抽取泰州市某三甲醫(yī)院2018年1月1日-2018年3月31日（改進(jìn)前）和2018年7月1日-2019年6月30日（改進(jìn)后）共2158份病歷，其中改進(jìn)前病歷257份，改進(jìn)后病歷1901份，收集《同意書》簽署及患者自費費用情況。通過現(xiàn)場訪談及發(fā)放患者知情同意滿意度調(diào)查問卷，對知情同意實施過程進(jìn)行評估，了解醫(yī)患溝通告知過程及患者滿意度情況。研究數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)進(jìn)行分析，兩組樣本間率的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05作為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 方法 （PDCA）

運用PDCA循環(huán)改進(jìn)《同意書》的簽署管理，提高簽署合格率。

2.1 計劃 （P）

圖1 《自費項目知情同意書》簽署率低原因分析

成立改進(jìn)小組。醫(yī)保辦全員及臨床科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、科主任、護(hù)士長組成改進(jìn)小組，醫(yī)保辦主任和質(zhì)量安全管理辦公室主任分別擔(dān)任組長和副組長。組長和副組長負(fù)責(zé)項目設(shè)計、措施制定、組員培訓(xùn)，組織檢查和總結(jié)。組員對所在科室人員進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)、督促實施整改措施和問題反饋。

隨機(jī)抽查2018年1月1日-2018年3月31日病歷共計257份，簽署《同意書》79份，簽署率為30.74%，利用魚骨圖分析簽署率低的原因（見圖1）。計劃通過1年的改進(jìn)，將《同意書》簽署合格率達(dá)到100%。

制訂改進(jìn)計劃。制定自費項目知情告知管理文件；做好宣傳培訓(xùn)；設(shè)計規(guī)范的《同意書》模板；醫(yī)保辦協(xié)同質(zhì)量安全管理辦公室做好自費知情告知的督查、考核、匯總，并指導(dǎo)下一步改進(jìn)工作。

2.2 實施 （D）

制定管理規(guī)定。醫(yī)院制定《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為》制度，明確規(guī)定醫(yī)務(wù)人員使用自費項目應(yīng)事先告知參保人員或家屬，并簽署《同意書》，維護(hù)參保人員的權(quán)益。

組織宣傳培訓(xùn)。各科室建立專項培訓(xùn)記錄和考核登記本；分管院長利用院周會講解《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》等法律法規(guī)、三甲條款及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，強(qiáng)調(diào)簽署《同意書》的重要性；醫(yī)保辦每季度對全院臨床科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、“四位一體”經(jīng)濟(jì)運營管理員進(jìn)行培訓(xùn)；通過微信群、OA平臺、短信等發(fā)布《同意書》的簽署要求，強(qiáng)化管床醫(yī)生的責(zé)任。

利用信息系統(tǒng)制定《同意書》模板。在醫(yī)生工作站將自費項目進(jìn)行標(biāo)識，便于醫(yī)生開立醫(yī)囑時實時提醒；醫(yī)保辦、質(zhì)量安全管理辦公室修訂《同意書》模板，各病區(qū)根據(jù)其診療特點，將常用自費項目納入模板內(nèi)容，形成具有專科特色的《同意書》；嵌入HIS系統(tǒng)，供本病區(qū)醫(yī)生勾選、打印。

做好跨科室診療的自費項目管理。對于內(nèi)鏡中心、麻醉科等跨科室診療的自費項目，由執(zhí)行科室的醫(yī)生負(fù)責(zé)簽署《同意書》。

督查與考核。醫(yī)保辦每季度選擇部分病區(qū)檢查《同意書》簽署情況，在半年內(nèi)實現(xiàn)全院全覆蓋，對簽署率小于90%的病區(qū)納入下季度的檢查。

2.3 檢查 （C）

改進(jìn)小組對每一階段實施結(jié)果總結(jié)評價，對存在的問題組織討論，實施改進(jìn)。

2.4 處理階段 （A）

進(jìn)行階段性總結(jié)，對《同意書》簽署合格率低于90%的科室，醫(yī)保辦及時召開現(xiàn)場會，討論如何進(jìn)一步改進(jìn)。利用微信群、OA平臺、短信等新媒體技術(shù)及時發(fā)布檢查結(jié)果、整改通知。定期分享榜樣病區(qū)的做法，以促進(jìn)改進(jìn)。對改進(jìn)不明顯的科室，醫(yī)保辦派專人定點管理。將《同意書》簽署情況納入相關(guān)人員當(dāng)月和年度目標(biāo)考核。

3 結(jié)果

《同意書》簽署的合格標(biāo)準(zhǔn)：使用自費項目的患者均簽署《自費項目知情同意書》，醫(yī)生簽名，且勾選自費項目與實際使用相符。

3.1 簽署合格率明顯提高

運用PDCA循環(huán)改進(jìn)后，《同意書》簽署合格率逐步提高，2019年二季度簽署合格率達(dá)99.48%，與改進(jìn)前比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001)（見表1）。

3.2 醫(yī)保患者自費費用占總費用比例下降

2018年一季度至2019年二季度，樣本醫(yī)院醫(yī)保患者自費費用占總費用比例總體上呈下降趨勢，由2018年一季度的7.21%降低到2019年二季度的5.94%（見表2）。這表明，《同意書》簽署率的提升，讓更多醫(yī)保患者對自費項目有了知情權(quán)和選擇權(quán)，更好地維護(hù)了自身權(quán)益。

3.3 改進(jìn)后醫(yī)保患者滿意度提升

根據(jù)調(diào)查問卷數(shù)據(jù)，實施PDCA循環(huán)管理后，患者滿意度為95%，高于改進(jìn)前的81%（P＜0.01），患者對醫(yī)生告知內(nèi)容理解程度由改進(jìn)前的78%提高到改進(jìn)后的96%，不理解率逐漸下降（P＜0.01），具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表1 PDCA循環(huán)前后 《自費項目知情同意書》 簽署情況統(tǒng)計表

表2 PDCA循環(huán)前后醫(yī)保患者自費費用占總費用比例情況表

表3 PDCA循環(huán)前后患者滿意度比較[n=2158,n(%)]

4 討論

4.1 提高《同意書》簽署率是維護(hù)參保人員合法權(quán)益的重要舉措

醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療保障政策落地的環(huán)節(jié)，在全民醫(yī)保大背景下，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作重點是充分保障參保人員的合法權(quán)益。隨著醫(yī)療技術(shù)及社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，參保人員的醫(yī)療保健服務(wù)需求日益增加，但是基本醫(yī)療保險保基本，三個目錄外的醫(yī)療費用醫(yī)保基金不予支付，一部分高收入或特殊患者的醫(yī)療服務(wù)需求超出了基本醫(yī)療保險支付的范疇，他們愿意購買價格高、療效好的自費醫(yī)療服務(wù)，自費項目的使用需求將長期存在[3]，因此規(guī)范自費項目的使用管理是必然要求。醫(yī)生在提供基本醫(yī)療保險支付范圍外的服務(wù)前告知患者，并以簽署《同意書》為依據(jù)的管理模式，可讓醫(yī)、患充分理解醫(yī)療保障政策，有利于保障參保人員的合法權(quán)益，減少醫(yī)患糾紛。

4.2 《同意書》簽署管理有利于降低患者自費負(fù)擔(dān)，提升患者滿意度

患者對自費項目的知情是患者知情同意權(quán)的重要體現(xiàn)，患者個人自費費用是指醫(yī)保報銷范圍外由個人承擔(dān)的費用，直接關(guān)系到患者疾病負(fù)擔(dān)。實施PDCA循環(huán)管理后，醫(yī)生通過費用告知，信息對稱，使患者增加對個人自費項目的了解，患者可調(diào)整超出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的“擬定醫(yī)療方案”，一定程度上避免了過度或者無意義的醫(yī)療。患者《同意書》簽署率不斷提高的同時，其自費費用占總費用比例逐漸下降，患者疾病負(fù)擔(dān)有所降低。調(diào)查顯示，實施PDCA循環(huán)后患者滿意度較改進(jìn)前有所提高，患者對醫(yī)生告知自費項目的理解程度也不斷提高。調(diào)查中患者認(rèn)為，部分醫(yī)生只關(guān)注《同意書》的簽署，缺少溝通或者溝通簡單粗略,專業(yè)術(shù)語過多，會令患者感到緊張，產(chǎn)生不信任感。建議醫(yī)生更加注意溝通的技巧，注意傾聽,多一些“移情、共情”的人性化舉動，將贏得患方的信任與支持，達(dá)成基本共識，提高患者知情同意的依從性。

4.3 PDCA循環(huán)是使醫(yī)保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的程序化管理方案

自費知情告知是醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的重要內(nèi)容，運用PDCA循環(huán)管理工具，持續(xù)改進(jìn)全院《同意書》簽署合格情況，成效顯著。由表1看出《同意書》的簽署合格率由30.74%逐步提高到99.48%，標(biāo)準(zhǔn)化管理行之有效，制作模板實行《同意書》格式化管理模式，方便醫(yī)生打印后直接勾選自費項，既節(jié)省書寫時間，又能做到不漏項，減輕醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，有效改進(jìn)了醫(yī)保管理質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

4.4 督查與考核的常態(tài)化是維持改進(jìn)成效的手段

目前規(guī)培醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生和駐點研究生及年輕醫(yī)生充實于臨床，且處于科室間輪轉(zhuǎn)狀態(tài)，他們的病人管理和病歷管理意識有待培養(yǎng)與提高。需要進(jìn)行常態(tài)化宣傳培訓(xùn)、督查和考核，充分發(fā)揮科主任、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的督查作用，維持改進(jìn)成效。

4.5 簽署《同意書》仍需進(jìn)一步創(chuàng)新管理模式

目前《同意書》是醫(yī)務(wù)人員打印出來患者簽字，保存到紙質(zhì)病歷中。隨著電子病歷的推廣，今后需進(jìn)一步提升信息化水平，實現(xiàn)《同意書》電子化簽名[4]。

PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明采納、宣傳，獲得普及，所以又稱戴明環(huán)。全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)就是PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)的含義是將質(zhì)量管理分為四個階段，即Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查) 和 Act(處理)。在質(zhì)量管理活動中，要求把各項工作按照作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的留待下一循環(huán)去解決。這一工作方法是質(zhì)量管理的基本方法，也是企業(yè)管理各項工作的一般規(guī)律。

PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Act(處理)的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。

1.P(Plan) 計劃，包括方針和目標(biāo)的確定，以及活動規(guī)劃的制定。

2.D(Do) 執(zhí)行，根據(jù)已知的信息，設(shè)計具體的方法、方案和計劃布局；再根據(jù)設(shè)計和布局，進(jìn)行具體運作，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容。

3.C(Check) 檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題。

4.A(Act）處理，對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，對成功的經(jīng)驗加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化；對于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，引起重視。對于沒有解決的問題，應(yīng)提交給下一個PDCA循環(huán)中去解決。

以上四個過程不是運行一次就結(jié)束，而是周而復(fù)始的進(jìn)行，一個循環(huán)完了，解決一些問題，未解決的問題進(jìn)入下一個循環(huán)，這樣階梯式上升的。

PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。全面質(zhì)量管理活動的全部過程，就是質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程，這個過程就是按照PDCA循環(huán)，不停頓地周而復(fù)始地運轉(zhuǎn)的。

——摘自PDCA循環(huán)基本解釋（百度百科）