腸結核與腸白塞病的鑒別診斷

王莉 鄧意志 徐慧

( 長沙衛生職業學院 湖南 長沙 410005)

腸結核是一種特異性的腸道感染性疾病，由結核分枝桿菌感染引起，特別是人型結核分枝桿菌感染，是一種常見的肺外結核病，主要影響回腸和結腸，導致胃腸道癥狀如腹痛、腹瀉。腸結核雖有明確的病因，但至今仍沒有敏感性、特異性、準確性均高且經濟實用的特異性指標用于診斷。在我國，腸結核屬消化系統腸道疾病，近年來在腸結核發病率呈上升趨勢。腸結核的臨床表現無特異性，與腸道多種疾病類似。雖有明確的病因，但臨床檢出率低，內鏡學、影像學表現特異性低，增加了診斷難度，常導致多種其他疾病如腸白塞病被誤診為腸結核。腸結核的診斷標準[1]：滿足以下至少一項標準即可確診為腸結核：①腸壁或腸系膜淋巴結可見干酪性壞死性肉芽腫證據；②病變組織病理檢查找到結核桿菌；③病變處組織培養結核桿菌陽性；④有腸結核的臨床表現、內鏡改變、影像學和手術證據，并證實有其他部位結核；⑤對抗結核治療有反應，以后無腸結核復發的臨床表現、內鏡改變、影像學和手術依據。腸白塞病的診斷標準：白塞病診斷標準采用1989 年國際白塞病委員會提出的診斷標準：①反復發作的口腔潰瘍，1 年內不少于3 次；②反復發作的生殖器潰瘍；③眼睛病變：前后葡萄膜炎、視網膜血管病變等；④皮膚損傷：結節性紅斑、膿性丘疹等；⑤皮膚針刺試驗陽性。5 項中第1 項必備，加上其余4 項中的任意2 項，可診斷為白塞病[2]。腸白塞病的診斷：除需臨床表現符合白塞病診斷標準外，還應在內鏡下發現末端回腸橢圓形樣潰瘍或是發現結直腸、小腸的炎癥和潰瘍性病灶。在我國，腸結核近20 年的發病率在全世界均呈增加趨勢[3,4]，易導致腸結核被誤診為腸白塞氏病。據報道被誤診為腸結核的腸白塞氏病的誤診率為1/8[5]～6/19[6]。由于腸白塞病與腸結核病因不同，其治療方法也不同，其中腸結核的主要治療方法是使用抗結核藥物，腸白塞病的主要治療方法是使用激素或免疫抑制劑。對腸白塞病錯誤的使用抗結核藥物會出現結核藥物不良反應，且會延誤上述疾病的治療，嚴重時可致命。

腸白塞氏病是一種全身性、慢性復發性、血管炎性疾病，目前病因不明確，其主要臨床表現為反復發作性口腔潰瘍，反復生殖器潰瘍、眼炎及皮膚病變，本病在東亞、中東和地中海地區發病率較高，好發年齡為16 ～40 歲[7]。累及消化道出現腸道潰瘍者稱為腸白塞病，在白塞病中的發病率4%～5%[7,8]。腸道病變在小血管上時表現為潰瘍，在大血管上時表現為缺血或梗死。腸白塞病沒有特異性的檢查方法，且各個系統癥狀出現時間不一，部分患者可表現出與腸結核相似的臨床表現及腸道病變特點，以腹痛、腹瀉為主要臨床表現，而其他系統表現不明顯時，容易導致誤診誤治。腸白塞氏病與腸結核的主要差異為：

1.臨床表現和一般情況

（1）發病年齡：腸白塞病常見于青年人，男女發病率相當，在老年人和兒童中少見；腸結核最常見于青年女性，但其他各個年齡男女均可以出現。（2）臨床表現：腸白塞病和腸結核均以腹痛、腹瀉為主要臨床表現，腹痛為腸白塞病最常見的臨床癥狀，便血情況較腸結核多見；兩種均可出現發熱，都以低熱為主，腸結核主要為午后低熱。（3）消化道并發癥：腸白塞病可出現消化道出血、腸瘺、腸穿孔、腸梗阻等并發癥，而腸結核極少發生消化道出血、腸穿孔等并發癥。（4）兩種病變均以回盲部潰瘍病變多見，均可累及多腸段，腸白塞病變主要位于系膜側，腸結核病變沿著腸壁淋巴管走形。（5）腸白塞病發病無明顯特異性，可表現為病情加重與病情緩解交替出現。而腸結核無此特點。

2.實驗室檢查

（1）腸白塞病血清學檢查無明顯特異性，與腸結核一樣均可出現貧血、C 反應蛋白升高、血沉增快等表現，腸白塞病可出新白細胞及中性粒細胞百分比增高，腸結核中白細胞總數一般正常，淋巴細胞百分比常偏高。（2）在白塞病中可出現ANA、ANCA、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體等自身免疫性抗體陽性，而腸結核少見；（3）腸白塞病針刺陽性率高，吳鑫蓮等報道腸白塞病針刺反應陽性達到64.9%[9]。針刺反應是白塞病特異性表現，陽性反應與疾病受累部位無明顯相關，但與疾病活動度有關[10]。（4）結核菌素試驗在腸白塞病和腸結核中陽性率均比較高。有研究[11]表明結核感染可能是白塞病的誘因。且腸白塞病可伴發肺結核或既往可有肺結核病史，需注意仔細鑒別。（5）腸白塞病一般可出現其他部位或其他系統損害，如反復的口腔潰瘍、眼炎、皮膚病變等有助于其鑒別診斷。這些病變可能不同時出現，需仔細詢問病史。

3.影像學表現

腸白塞和腸結核病變最常見的部位均為回盲部，兩者消化道造影均可見多節段性病變，腸白塞以累及回盲部及回腸末端最多見，且可同時累及上下消化道。腸結核一般累及小腸段，且很少同時累及上下消化道。腸白塞病病變類型多形性，包括多發性不規則龕影、黏膜皺襞粗大不規則、腸腔狹窄、充盈缺損、腸壁僵硬、腸壁水腫、瘺管形成，其中以多發性不規則龕影最多見。X 線鋇劑造影或鋇劑灌腸對腸結核診斷具有重要意義，潰瘍型腸結核腸道多有激惹現象，鋇劑排空很快，且充盈不佳，病變上下兩端腸段鋇劑充盈良好，為跳躍征象。腸結核可合并腸系膜淋巴結核，對于同時存在肺部病灶時需仔細甄別。

4.內鏡表現

腸白塞病病變范圍廣泛，從食管到直腸均可受累，主要位于回盲部，可同時累及多個腸段，同時累及腸段主要為回盲部和回腸末端，也可同時累及上下消化道。張定國等人17 例腸白塞病研究顯示腸白塞病病變部位以回盲部最多見，病變率高達65%[12]。腸結核主要病變部位也為回盲部，腸白塞病病變主要位于系膜側，腸結核病變沿淋巴管走形分布。兩者鏡下病變均以潰瘍為主，腸白塞病潰瘍表現為阿弗他潰瘍和火山口狀潰瘍及穿鑿樣潰瘍，也可見孤立深大潰瘍。病變可單獨或同時出現，其潰瘍深淺不一，形狀以圓形和類圓形多見，也可呈不規則形，潰瘍深者易發生穿孔。腸結核病變主要位于回盲部，其他部位也可累及，其潰瘍主要為環形潰瘍、鼠咬狀潰瘍，性狀不規則，并可見假性息肉形成，常與周圍組織粘連，極少發生穿孔。

5.病理檢查

腸白塞病的基本病變為血管炎，各級血管均可受累，為血管增多、管壁增厚、纖維素樣壞死、炎性細胞浸潤等改變。消化道黏膜組織病理為非特異性急性或慢性炎，表現為炎性細胞浸潤、潰瘍及炎性肉芽組織形成、炎性組織壞死改變。潰瘍型腸結核的黏膜下層閉鎖，可有閉塞性血管炎表現，腸結核的主要病理表現為肉芽腫性病變，如找到干酪樣肉芽腫或抗酸桿菌可確定診斷，但抗酸桿菌陽性率低。

6.治療方法及轉歸

腸白塞病主要應用糖皮質激素、免疫抑制劑等治療，需長期藥物維持。生物制劑如α-腫瘤壞死因子拮抗劑已開始應用于臨床上常規治療無效的腸白塞病，有研究表明英夫利西治療激素及傳統免疫抑制劑治療無效的腸白塞病效果較好，但仍需進一步觀察其療效及不良反應。手術治療要非常慎重，除非合并消化道穿孔、潰瘍大出血時方可考慮行手術治療。該病病情嚴重時可導致死亡，故早期診斷及早期治療對腸白塞病的預后有極大的幫助。由于本病發病率低，病變不典型，各癥狀不同時出現，且間隔時間長短不一及接診醫生對本病了解不足易造成誤診、漏診。而腸結核主要應用抗結核藥物治療，是一種可完全治愈的疾病，治療時間長，原則是：早期用藥，堅持聯合、足量、規律、全程抗結核藥物治療。注意并發癥治療，如不完全性腸梗阻，腸穿孔、腸出血等。必要時手術治療。當兩者診斷困難時可考慮行抗結核治療。但抗結核藥物有一定的副作用，且可能延誤腸白塞病病情，需慎重考慮。