經鼻內鏡鼻腔淚囊吻合術中取出淚道置管異物2 例報告

王恩洪 郭玉楠 杜安石

( 成都東區愛爾眼科醫院 四川 成都 610056）

1.病例介紹

病例1，蒲××，女性，52 歲，于2018 年5 月2 日入院，5 月7 日出院。患者主訴“右眼溢淚19 年，溢膿1 年半”，15年前在當地醫院行“淚道置管”治療，記不清是否拔管，術后溢淚減輕，1年半前右眼出現溢膿。入院時查右眼淚囊區擠壓征（+），淚道沖洗：右眼經下淚小點沖洗大部分對返，少量入咽，可見白色分泌物返流。診斷“右眼慢性淚囊炎；右側淚道異物？”，入院后完善各項術前檢查，無手術禁忌，于2018 年5 月3 日在神經阻滯麻醉下行經鼻內鏡右側鼻腔淚囊吻合+淚道異物取出術，術中切開淚囊后，發現淚囊內可見一白色膠管狀異物，自淚囊、鼻淚管內完整取出長約4cm 淚道置管。術后常規預防感染、對癥治療，門診隨訪，術后溢膿消失，隨訪半年無溢淚，淚道沖洗正常。

病例2，田××，女，34 歲，于2018 年11 月13 日至11月17 日在我院住院治療。患者主訴“右眼溢淚17 年，加重1 年”，13 年前因右眼溢淚，在外院住院治療，行右眼淚道手術治療（具體診治不詳），術后溢淚癥狀減輕，1 年前患者溢淚加重。入院查右眼淚囊區擠壓征（+），結膜輕度充血，結膜囊可見分泌物，淚道沖洗：右眼下淚小點進針，可入淚囊，沖洗液部分上返，少量入咽，見黃白色分泌物；上淚小點進針，沖洗液大部分上返，少量入咽，見大量黃白色分泌物。入院完善常規術前檢查無手術禁忌，于2018 年11 月14 日在全身麻醉下行經鼻內鏡右側鼻腔淚囊吻合術，術中收縮鼻甲粘膜后，檢查下鼻道鼻淚道開口，疑似管狀異物存留，切開淚囊后，向鼻淚管方向仔細找尋異物，終自淚囊逆行取出長約3cm 淚道置管。術后常規預防感染、對癥治療，治愈出院，門診隨訪至今無溢淚、溢膿，淚道沖洗正常。

2.討論

淚道狹窄、淚道阻塞、慢性淚囊炎是眼科常見淚道疾病，淚道探通、擴張術，淚道插管術，鼻腔淚囊吻合術是治療這些疾病的常規方法[1]。淚道插管術包括順行插管術及逆行插管術，各種淚道管品種繁多，材料不一，如硅膠、玻璃、金屬等，有不同的形狀設計及局部改良[2-3]。根據患者具體病情，可行單純插管術，或行鼻腔淚囊吻合術結合淚道置管術，術后淚道置管多需取出，但如果醫生交代不清，或患者依從性差，不復診或不遵醫囑未取出，可導致淚道炎癥，溢淚、溢膿復發。我院兩例患者均未行淚道置管取出，以后發生慢性淚囊炎。

淚道異物并不罕見，醫源性淚道異物多有淚道手術治療史，參考既往手術史，術中必要性的淚道探查可發現異物。臨床上根據淚道異物的不同部位和性質，選用適合的手術方式。非醫源性淚道異物也多見，異物類型和異物位置不一，張滄霞[4]等報道15 例淚小管異物，其中睫毛、木屑各6 例，麥芒3 例，在裂隙燈顯微鏡下使用顯微鑷取出，或使用注射器針頭針尖刺入異物后剔除。王朋[5]等報道淚囊內牙刷毛存留一例，嘗試淚道內窺鏡下取出未成功，行淚囊切開后取出。雷流星[6]報道鼻淚管縫衣針一例，行鼻腔淚囊吻合術取出。我院兩例淚道異物均為既往手術中留置淚道置管，位于淚囊、鼻淚管。

治療慢性淚囊炎的標準術式是鼻腔淚囊吻合術，分經皮膚切口的外路手術，及經鼻內窺鏡內路手術兩種手術方式。使用鼻內鏡的手術方式，在高清鏡頭的觀察下，手術方式更加清晰、簡捷、易行，更符合淚道系統解剖學特點，同時可矯正導致淚囊手術失敗的鼻腔鼻竇疾病或解剖異常等因素。更因其避免了皮膚切口所留下的皮膚瘢痕而受到患者偏愛，成為熱門的淚道阻塞和淚囊炎的治療手段[7]。我院收治此2 例患者，均診斷慢性淚囊炎，均行經鼻內鏡鼻腔淚囊吻合術，術中取出淚道異物，治愈出院，術后隨訪效果滿意。兩患者分別在15 年及13 年前行淚道手術治療，但無法提供病歷資料，無法提供上次手術診治過程尤其術后門診復查診治經過。病例1 患者明確自訴曾行淚道置管治療，但反復詢問病史，無法回憶是否取出淚道置管，我們考慮淚道置管未取出可能性大，術前做好淚道探查準備，發現異物后取出。病例2 患者無法提供上次手術治療具體診治資料，術中在鼻內鏡下收縮鼻甲粘膜，檢查鼻淚管下鼻道開口后，才發現可疑淚道置管存留，經探查后取出異物。如行傳統外路手術，術中難以發現鼻淚管下鼻道開口異物，從而不會行鼻淚管探查，最終將導致淚道置管繼續存留。此病例給我們啟示，即使行經鼻內鏡鼻腔淚囊吻合術，對于既往曾行淚道手術治療的患者，需常規行鼻腔尤其下鼻道檢查。