京津冀醫(yī)保定點互認機制研究

郭士叢

摘 要：隨著時代的發(fā)展，我國各地區(qū)農村務工人員紛紛涌向大城市務工、上學，由此便涉及了大量的醫(yī)療問題，異地人員如何在工作、上學所在地區(qū)獲得正常的醫(yī)療保障成為當前我國各地區(qū)主要關注的重點問題。基于此，文章將以京津冀地區(qū)為例進行分析，闡述異地就醫(yī)管理工作中出現(xiàn)的主要問題，并建立完善的醫(yī)保定點互認機制，完善異地醫(yī)保管理的制度和內容，促進社會經濟平穩(wěn)發(fā)展。

關鍵詞：異地醫(yī)療;城市發(fā)展;醫(yī)保定點互認機制;京津冀;協(xié)同發(fā)展

隨著我國市場經濟高速發(fā)展，人口流動頻繁，基本醫(yī)療保險已經全面覆蓋衍生而來的異地就醫(yī)現(xiàn)象愈發(fā)普遍。針對此種現(xiàn)象，我國相關部門制定并頒發(fā)了《京津冀醫(yī)療保障協(xié)調發(fā)展合作協(xié)議》，對京津冀地區(qū)的功能進行了精準定位，為三地區(qū)的醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展實現(xiàn)互利共贏提供了原則性的指導。同時《合作協(xié)議》也促進了京津冀地區(qū)參保人、醫(yī)保機構、醫(yī)療機構方面的流動與合作。在《合作協(xié)議》的政策指導下研究協(xié)同視角下京津冀地區(qū)異地就醫(yī)管理，并且最終推動異地就醫(yī)管理的有序性、高效性，也會對我國其他地區(qū)異地就醫(yī)管理提供新的思路和依據(jù)。

一、京津冀地區(qū)異地就醫(yī)管理中出現(xiàn)的問題

伴隨京津冀地區(qū)協(xié)同發(fā)展深入推進，人口流動更加頻繁，就醫(yī)的需求也與之增加。當前京津冀地區(qū)異地就醫(yī)管理存在一些問題，如異地就醫(yī)待遇不一致、就醫(yī)無序、不能滿足異地患者就醫(yī)需求、監(jiān)管能力不足等，呼喚醫(yī)保部門對異地就醫(yī)改革。

（一）異地就醫(yī)人群分類以及就醫(yī)原因

在城市經濟飛速發(fā)展的過程中，一線二線城市人口流動相對較大，因此就醫(yī)需求也急劇增長。一般來說，異地就醫(yī)人員主要分為四大類，一是異地安置人員;二是異地工作人員;三是由其他地區(qū)轉診過來的人員;四是其他原因異地就醫(yī)人員。上述四類異地人員的就醫(yī)需求十分強烈，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相對較低，醫(yī)療設備資源貧乏以及就健康需求等因素都是異地人員在京津冀地區(qū)就醫(yī)的主要因素[1]。

（二）京津冀地區(qū)異地就醫(yī)管理中出現(xiàn)的問題

首先是備案審批手續(xù)眾多。醫(yī)保政策無論怎樣變化，異地就醫(yī)備案審批手續(xù)仍需要歷經重重關卡。不同地區(qū)所制定的參保政策存在一定的差異性，因此為了減少資金的支出，常常會對此內容進行限制。同時，參保人員在異地就醫(yī)報銷的過程中審批手續(xù)也十分多，上到醫(yī)保部門下到住院醫(yī)師全部需要簽字確認，甚至于某些地區(qū)的醫(yī)療備案仍采用紙質傳遞模式，需要參保人員去多個機構和部門進行辦理[2]。

其次是異地就醫(yī)結算服務障礙多。一般情況下醫(yī)保機構會嚴格要求異地醫(yī)保保險問題，消耗時間長、流程眾多，不僅需要醫(yī)院墊付大量的醫(yī)療資金，還會增加醫(yī)療機構的管理成本，若在此過程中醫(yī)院存在違規(guī)操作，還會對結賬造成影響，增加醫(yī)療機構的工作壓力。

最后是異地就醫(yī)監(jiān)管困難。異地就醫(yī)報銷的過程中涉及內容和主體相對較多，其一是參保人;其二是兩地醫(yī)院;其三是兩地的醫(yī)保機構，醫(yī)保機構主要負責對醫(yī)療報銷內容進行嚴格的審核。而京津冀三個地區(qū)人口流動相對較大，醫(yī)療機構在京津冀異地就醫(yī)結算中具有十分重要的作用，但是由于監(jiān)管機制并不完善，導致醫(yī)保部門無法同步實現(xiàn)監(jiān)管醫(yī)療機構的服務行為和參保人真實就醫(yī)情況，另外由于本地的醫(yī)保機構對異地的醫(yī)院缺少足夠的約束力，因此在異地就醫(yī)的過程中常常會發(fā)生醫(yī)院和患者合謀保險資金的事情，影響醫(yī)療機構保險的合理性[3]。

二、京津冀醫(yī)保定點互認機制研究

隨著京津冀協(xié)同戰(zhàn)略的深入推進，京津冀醫(yī)療一體化建設日趨完善，逐步呈現(xiàn)出一定的規(guī)模化效應。異地就醫(yī)直接結算作為京津冀醫(yī)療一體化框架的重要內容，也開始由政策制定、系統(tǒng)開發(fā)階段正式轉入政策落實與系統(tǒng)的異地平臺對接和運行階段[4]。剛剛公布的“《北京市國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》主要目標和任務分工方案”中提到，將以養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)保險為重點，推動實現(xiàn)京津冀三地社會保險關系轉移接續(xù)。推進建設京津冀社會保障一卡通。進一步完善基本醫(yī)療保險管理措施，推動京津冀醫(yī)療保險定點機構互認。完善醫(yī)療保險制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。完善重特大疾病保障機制，健全職工大額醫(yī)療費用補助制度，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。鼓勵發(fā)展補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。積極參與護理保險試點。

（一）加大政府支持投入，各行政部門為京津冀醫(yī)保定點互認機制的落實提供有力支撐

從根本上解決異地就醫(yī)難問題的主要方式就是確立并落實定點互認機制，在此過程中涉及諸多部門，例如醫(yī)保部門、醫(yī)療機構以及行政部門和財政部門等等。每個部門在各個環(huán)節(jié)中均發(fā)揮不同程度的作用，舉例來說，財政部門負責醫(yī)保系統(tǒng)的開發(fā)以及維護等方面的費用支出;醫(yī)保部門需要對異地就醫(yī)中所產生的各項單據(jù)進行上傳和審核等;除此之外，雖然現(xiàn)階段異地結算系統(tǒng)中已經有很多公立醫(yī)院加入，但是由于京津冀地區(qū)就醫(yī)人數(shù)相對較多，因此異地就醫(yī)的醫(yī)療機構需要墊付龐大金額的醫(yī)療資金，只有爭取財政部門的支持才能未出醫(yī)療機構的發(fā)展。自2015年起，京津冀地區(qū)發(fā)布醫(yī)療協(xié)同發(fā)展相關政策在很大程度上助力了異地就醫(yī)管理的便捷性和有效性。基于此，京津冀三個地區(qū)財政相關部門應當加強對醫(yī)保定點互認機制的重要作用，為異地就醫(yī)的有效實施奠定堅實的基礎[5]。

（二）對相關措施進行完善，逐漸提升異地就地管理的質量

首先應當結合時代的發(fā)展變化對統(tǒng)籌層次進行相應的完善。異地就醫(yī)問題產生的主要原因便是統(tǒng)籌層次相對較低，在醫(yī)保定點互認機制背景下，逐步提升京津冀地區(qū)的統(tǒng)籌層次能夠有效降低異地就醫(yī)的風險，并大幅度降低重大疾病發(fā)生的幾率。有專家學者認為，京津冀地區(qū)統(tǒng)籌層次的提升并不是在短時間內可以完成的只有逐步由市級過度至省級，才能穩(wěn)扎穩(wěn)打一步一個腳印化解原來異地就醫(yī)管理工作存在的阻力和困難[6]。因此相關部門應當充分認識到京津冀地區(qū)經濟發(fā)展差異性導致的統(tǒng)籌層次差距過大的問題，逐步提升統(tǒng)籌層次，讓異地就醫(yī)人員可以享受正常的醫(yī)療待遇。

其次是規(guī)范有序就醫(yī)。京津冀三個地區(qū)異地就醫(yī)的主要目的就是在該區(qū)域內為異地就醫(yī)人員建立完善的、良好的就醫(yī)環(huán)境。很多地區(qū)的人們選擇異地就醫(yī)的主要原因是當?shù)氐尼t(yī)療衛(wèi)生資源相對較差，無法滿足他們的就醫(yī)需求，因此京津冀地區(qū)在落實醫(yī)保定點互認機制的過程中可以結合實際情況將鄉(xiāng)鎮(zhèn)等小型醫(yī)院進行聯(lián)合，組建醫(yī)療共同體，不僅能夠有效降低原有因醫(yī)療設備以及醫(yī)療衛(wèi)生資源缺少而產生的異地就醫(yī)行為，還能大幅度降低異地就醫(yī)醫(yī)療保險報銷流程繁瑣的問題，能夠一站式解決所有醫(yī)療問題[7]。除此之外，為了加強京津冀地區(qū)醫(yī)保定點互認機制的實行，還可以加強基層醫(yī)療機構建設，并嚴格遵守醫(yī)保政策相關規(guī)定讓參保人持定點醫(yī)院主治醫(yī)生以及相關負責人員填寫的轉院說明等證明單據(jù)等進行轉院治療。國家相關部門在推行京津冀地區(qū)醫(yī)保定點互認機制的過程中，還應當嚴格遵守有序就醫(yī)以及分級診療的規(guī)章制度，最大限度地保障異地就醫(yī)的科學性和合理性，通過建立行之有效的異地就醫(yī)制度，對參保人員進行有效的引導，防止不必要的異地就醫(yī)事件發(fā)生，這樣不僅能夠有效降低京津冀地區(qū)醫(yī)療機構的醫(yī)療壓力，還能減少醫(yī)保保險的流程。

（三）在協(xié)同視角下以實現(xiàn)京津冀地區(qū)異地有序就醫(yī)為最終目標

相關學者提出，異地就醫(yī)結算相關政策的有效實施應當與分級診療政策進行融合，制定完善的醫(yī)療定點互認機制，最大限度地緩解異地就醫(yī)難的問題。自《京津冀醫(yī)療保障協(xié)調發(fā)展合作協(xié)議》頒布之日起，京津冀三個地區(qū)在此背景引導下積極進行醫(yī)療合作和遠程醫(yī)療服務，公共提升醫(yī)療服務能力。同時，以石家莊市為例，該市所有參保人員在北京以及天津等定點醫(yī)院接受醫(yī)療服務時，與石家莊市定點醫(yī)院享受同樣的標準和待遇[8]。也就是說所有在石家莊市參保的工作人員以及社會居民在北京以及天津地區(qū)定點醫(yī)院接受醫(yī)療服務時，并不需要石家莊市醫(yī)療機構負責人員開具的轉診說明，僅僅需要在石家莊市的醫(yī)療機構平臺辦理登記備案手續(xù)，便可以持有社會保障卡進入定點醫(yī)院進行治療。京津冀定點醫(yī)療互認機制的有效實施對于患者和醫(yī)療機構來說都是非常有利的，對于異地就醫(yī)的患者來說，定點醫(yī)療互認機制的有效實施和落實能夠方便就診治療后的報銷，不需要再多次進入醫(yī)院以及醫(yī)保機構等進行繁瑣的流程審批，節(jié)約了大量的人力和物力;對于醫(yī)療機構來說，定點醫(yī)療互認機制的落實有利于加強京津冀三個地區(qū)醫(yī)療資源的分享和交流，并逐步在全國范圍內成為高效、統(tǒng)一的大醫(yī)保格局，能夠最大限度地促進醫(yī)保信息的優(yōu)化和升級;對于京津冀地區(qū)的醫(yī)院來說，能夠加強彼此之間的溝通和聯(lián)系，形成良好的競爭局勢，有利于讓醫(yī)院在激烈的競爭中不斷提升醫(yī)療能力，實現(xiàn)互助互濟的良好格局。

（四）異地就醫(yī)結算的明朗化

《京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議》的有效落實滿足了三個地區(qū)對異地就醫(yī)門診直接結算的迫切需要，不僅有效解決了人們群眾就診墊付就醫(yī)資金以及報銷審批流程繁瑣的問題，還能最大限度地提升醫(yī)保基金資源的利用效率，能夠大幅度降低京津冀三個地區(qū)城鎮(zhèn)職工以及居民的醫(yī)療負擔問題。在京津冀三個地區(qū)內設定定點醫(yī)療結構，并逐步提升備案醫(yī)療機構的規(guī)模和數(shù)量，加強三個地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構之間的溝通和聯(lián)系，最終實現(xiàn)京津冀地區(qū)定點醫(yī)療機構的互認以及協(xié)同管理等方面的問題。除此之外，取消原有的患者墊付就診資金以及降低報銷比例等問題，讓異地就醫(yī)人員與本地參保人員享受同等標準和待遇，并直接將醫(yī)療救治費用在醫(yī)療機構內進行直接結算。

定點醫(yī)療互認機制的有效實施對于參保人員、醫(yī)療機構以及醫(yī)保機構等來說具有十分重要的作用，因此應當詳細分析原有異地就醫(yī)管理中出現(xiàn)的問題并結合定點醫(yī)療互認機制制定相應的措施，全面建設統(tǒng)一、互認的醫(yī)療協(xié)作體。

參考文獻

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