顯微鏡下精索靜脈曲張手術的體會

卓紅兵，楊增士，黃堅成

（中山市小欖人民醫院 泌尿外科，廣東 中山 528415）

我科自2018年開展顯微鏡下精索靜脈結扎術以來，病例數為30例，對30例各種情況的精索靜脈曲張患者行顯微鏡下手術治療做了系統分析，現報告如下。

資料與方法 一、一般資料 30例精索靜脈曲張患者，其中14例為青少年精索靜脈曲張，年齡10～18歲，合并胡桃夾綜合征10例，其中9例選擇同時行精索靜脈- 腹壁下靜脈轉流術；16例為成人精索靜脈曲張，年齡19～40歲。左側精索靜脈曲張21例，雙側9例。10例精液質量檢查顯示精子活動力低，畸形率高；術中發現合并鞘狀突未閉合1例同時行疝囊頸結扎術。

二、方法 常規消毒麻醉后，取腹股溝外環口下方1cm 切口，長約2～2.5cm 切口，切開皮膚、皮下組織，精索外筋膜，提睪肌，以皮條牽引，打開提睪肌和精索筋膜，將輸精管分離并再次以皮條牽引，顯露精索內靜脈，在放大8～15倍手術顯微鏡下，在垂直精索的同一水平面逐一結扎離斷精索內靜脈各分支，術中淋巴管和動脈予以完整保留。同時結扎提睪肌靜脈，直徑大于2mm 的輸精管靜脈可游離后結扎。對于合并胡桃夾需同時行精索靜脈- 腹壁下靜脈轉流術者，選腹股溝切口，行結扎精索靜脈同時，需要選擇1條靜脈口徑與腹壁下靜脈口徑相似粗細部位，遠心端結扎，近心端先以血管夾夾住備吻合用，于精索內側，分開腹橫筋膜，找到腹壁下靜脈并游離，遠離近心端切斷該血管，行遠心端結扎。將精索靜脈近心端與腹壁下靜脈近心端吻合，術后罌粟堿30mg 肌肉注射2次/d，術后第2d 開始阿司匹林腸溶片100mg 1次/d，口服，治療1周。1例合并鞘狀突未閉合，同時行疝囊頸結扎術。

結 果 22例患者均術后2～4d 出院，同時行精索靜脈- 腹壁下靜脈轉流術者，需擴血管，抗凝治療，術后1 周出院，術后隨訪1～6月，無發生睪丸萎縮，鞘膜積液，10例精液質量下降患者術后復查精子質量均明顯改善；17例陰囊墜脹癥狀消失，1例改善不明顯，1例至女方懷孕；8例合并胡桃夾患者術后復查血尿消失，尿蛋白轉陰。1例合并胡桃夾患者，術后蛋白尿改善不明顯。

討 論 精索靜脈曲張（VC）發生率在男性人群中約為8%～23%[1]，是男性不育的首位原因。VC 為進展性病變，可引起睪丸生長障礙及睪丸功能逐漸衰退導致不育癥，部分VC 患者伴發陰囊部的牽拉、墜脹感、隱痛和鈍痛，VC 的手術方法包括傳統開放手術（經腹膜后途徑和經腹股溝途徑）、腹腔鏡手術、顯微外科手術及介入栓塞術等。其中精索靜脈顯微結扎術（MV）更被證實可明顯降低復發率、減少并發癥，充分改善男性生育功能，已被認為是治療VC 的“金標準”[2]。該手術可選擇外環下低位切口，可同時阻斷提睪肌靜脈，降低復發率，缺點是該處精索靜脈成網狀包圍睪丸動脈，術中分離困難，手術時間延長。對于初學者來說，可選擇腹股溝切口，靜脈數相對較少，且容易分離，只是切口稍大，需要切開腹外斜肌腱膜及部分腹內斜肌，稍向下游離提睪肌，也可以處理提睪肌靜脈，對于合并胡桃夾綜合征的患者，由于腎靜脈受壓，腎靜脈內壓力升高，可導致血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等，該切口可同時行精索靜脈- 腹壁下靜脈轉流術，使左腎靜脈血部分經過精索靜脈→腹壁下靜脈→髂外靜脈回流，以降低左腎靜脈壓。

手術適應癥選擇：⑴男性不育患者；⑵檢查應發現精液質量異常，有生育要求；⑶伴發的墜脹、疼痛等相關癥狀較嚴重，影響生活質量；⑷Ⅱ度或Ⅲ度VC 并血睪酮水平明顯下降，睪丸小于正常20%。而對于青少年型VC 手術，建議的手術適應證：⑴VC 引起患側睪丸體積明顯縮??；⑵Ⅱ度或Ⅲ度VC；⑶合并胡桃夾綜合征。

MV 技術可實現精索內動脈、靜脈、淋巴管的精細分離，不僅可減少漏扎，減少復發，更可確實防止術后睪丸缺血萎縮，提高精液質量，防止誤扎淋巴管，導致術后睪丸鞘膜積液，睪丸疼痛不適。患者術后隨訪1～6月，術后無發生睪丸萎縮，鞘膜積液，成年患者術后6月復查精子質量明顯改善；陰囊墜脹癥狀明顯改善；合并胡桃夾患者術后復查尿，提示血尿消失，尿蛋白轉陰。1例合并胡桃夾患者，行精索靜脈- 腹壁下靜脈轉流術后6月蛋白尿改善不明顯，原因是精索靜脈分支多，無一條較直，粗的靜脈，導致吻合困難，術后B 超檢查提示吻合血管不通暢，考慮血管堵塞。

術中注意要點：1.若發生出血，視野不清，建議先用小紗布壓迫數分鐘后，往往能夠止血，若發生動脈壁破損，有學者建議先用小紗布或棉簽壓迫1～2min后，壓迫近端（有時須壓迫兩端）血管以止血、充分顯露破口，再用8～9 個0 的不可吸收顯微縫線進行管壁縫合止血，若保證已確實保留2 條以上的動脈后也可考慮一并結扎止血[3]。2.我們發現切口越向下、越靠近睪丸，則精索靜脈分支越多，且靜脈間逐步由較直的平行血管轉化為呈網狀或蔓狀的靜脈血管網，分離血管難度明顯較高位切口手術困難，手術工作量增大，術中可用一橡皮管向下牽拉精索，使手術操作平面盡量高位，減少手術難度。3.分離結扎靜脈一定在垂直精索的同一平面進行，防止漏扎和重復結扎。4.手術打開精索鞘膜后，可先肉眼下操作，結扎明確的靜脈，不能確定動靜脈及淋巴管時，改用顯微鏡下操作，可明顯縮短手術時間。5.行精索靜脈- 腹壁下靜脈轉流術時，選擇精索靜脈要盡量分支少，管徑和腹壁下靜脈相近，且無靜脈瓣，切斷靜脈血管后近心端不斷有血液流出。吻合后血管勿扭曲成角。6.基層單位往往缺少細針型超聲探頭來檢查睪丸動脈，可根據顯微鏡下見動脈有搏動，血管顏色更紅，血管更充盈飽滿來判斷。有時術中動脈因被壓迫或痙攣搏動難以肉眼識別，需要術中操作輕柔，盡量減少鉗夾、牽拉血管而引起動脈痙攣；并請麻醉醫師配合保持收縮壓100 mmHg 以上，以利于觀察找到動脈；使用利多卡因或稀釋的罌粟堿預防血管痙攣。同時松解血管鞘膜有利于觀察到血管搏動。7.遇到小的靜脈血管往往在官腔中央有一條紅線，而淋巴管腔內為透明官腔?？膳c之鑒別。8.術中發現顯微鏡下鞘膜囊壁周圍組織不清楚，分離困難，先游離并處理鞘膜囊壁，再在顯微鏡下處理精索靜脈會容易些。9.術中若發現提睪肌靜脈及輸精管靜脈擴張，大于2mm，可同時結扎，但輸精管靜脈至少保留一條，利于回流。

結論：在治療精索靜脈曲張中，顯微鏡下精索靜脈結扎術創小，術后并發癥少，復發率低，可同時處理合并胡桃夾綜合征。