論醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀及改革對策

鄢鮮花

【摘要】近幾年，我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)生了較大的變革，醫(yī)療水平有了很大的提升，醫(yī)院病歷檔案作為醫(yī)院運行的重要構成部分，同樣需要全面提升其管理水平。從目前醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀來看，還有足夠大的提升空間，在病歷檔案信息化建設、規(guī)范性操作等工作上還存在問題，從而影響了病歷檔案發(fā)揮自身的價值。因此，需要醫(yī)院對病歷檔案管理進行改革，提升醫(yī)院檔案管理的整體水平。

【關鍵詞】醫(yī)院;病歷檔案;管理現(xiàn)狀;改革對策

醫(yī)院病歷檔案是記錄病人診斷、治療以及護理等一系列重要信息的載體，是患者了解個人病情的重要信息來源，對醫(yī)生來說，則是積累醫(yī)療經(jīng)驗、開展醫(yī)療研究的關鍵性材料。因此，醫(yī)院在不斷發(fā)展的過程中，除了要提高醫(yī)療技術水平，同樣也需要加強醫(yī)療檔案管理的能力。本文以醫(yī)院病歷檔案為主體，分析目前醫(yī)院病歷檔案管理中存在的問題和在醫(yī)院發(fā)展中的重要性，并提出改革醫(yī)院檔案管理的策略。

一、醫(yī)院病歷檔案管理現(xiàn)狀

（一）缺乏綜合素質(zhì)較高的管理人員。醫(yī)院病歷檔案的管理從整體上來看，缺少綜合素質(zhì)較強的專業(yè)人員來支持，從事這部分工作的人員大多是從其他崗位調(diào)轉(zhuǎn)過來的，有的是醫(yī)務人員，有的則是工勤人員，因此整體的管理隊伍素質(zhì)并不高。一方面，沒有專業(yè)的病歷檔案管理理論知識和實際的工作經(jīng)驗;另一方面，未參加病歷檔案管理相關的培訓，基礎知識薄弱，對于病歷檔案的規(guī)范性操作和方法了解較少，從而影響了病歷檔案管理的實際效果。

（二）醫(yī)院病歷檔案信息化建設落后。在互聯(lián)網(wǎng)時代，各行各業(yè)在管理上逐步向信息化轉(zhuǎn)變，醫(yī)院病歷檔案管理作為醫(yī)院整體管理的一部分，同樣也需要遵循與時俱進的理念。目前，很多醫(yī)院購置了病歷檔案管理硬件設備，但是在軟件的創(chuàng)建上并不理想，很多軟件較為落后，存在嚴重的安全風險。在大數(shù)據(jù)應用愈加廣泛的今天，系統(tǒng)軟件更新?lián)Q代非常快，因此為了使醫(yī)院檔案管理能夠跟上時代發(fā)展的潮流，并且保證各項病歷數(shù)據(jù)的安全性，要加強病歷檔案的信息化建設，應用強有力的科學技術提高數(shù)據(jù)防御水平。

（三）領導層對病歷檔案管理缺乏充分的認識。病歷檔案的管理在部分領導層中認識并不到位。一些領導者更加注重醫(yī)院業(yè)務的發(fā)展、醫(yī)療技術水平的提升等要素，卻對病歷檔案管理有所忽視，因此很多病歷檔案沒有專用場地來管理，資料隨意堆積。信息化時代，醫(yī)院病歷檔案基本實現(xiàn)了電子檔案和紙質(zhì)檔案相結合的管理方式。按照規(guī)范性的管理要求，病歷檔案需要保管大約15年，特殊的病歷檔案管理時限更長，病歷檔案的保管需要有專人和適宜的場所來實現(xiàn)。但是因為部分領導者缺乏必要的重視，病歷檔案管理室的建設投入資金很少，設備不達標，因此符合標準要求的病歷檔案管理人員和場所都有所欠缺，在這種環(huán)境下，病歷檔案很容易丟失或者是霉變。

（四）病歷檔案管理缺乏規(guī)范性。病歷檔案的規(guī)范性體現(xiàn)在多個方面，包括管理過程的規(guī)范性、原件生成的規(guī)范性，規(guī)范性的病歷檔案對于今后醫(yī)院各項研究以及病人病情的查閱具有極大的幫助，這也同樣是病歷檔案管理的基礎性要求。但是在實際病歷檔案的管理中，方方面面都存在管理不規(guī)范的行為。首先，檔案原始資料階段，部分醫(yī)護人員書寫潦草，內(nèi)容非常簡單，對于病情的診斷不到位，特別是一些危急病人的診斷書，出現(xiàn)漏填等現(xiàn)象，導致實際的病患信息無法高質(zhì)量地在病歷檔案中被統(tǒng)計，同時也增加了病歷管理工作的難度。其次，在診斷依據(jù)的填寫上，部分醫(yī)護人員缺乏科學的依據(jù)，診斷的先后順序以及輕重緩急往往沒有確切的說明，尤其一些病歷對臨床醫(yī)師的處理意見和查房情況并沒有做出正確的標注。最后，從醫(yī)院病歷檔案管理的本身來說，很多醫(yī)院都建立了檔案管理體系，但是病歷檔案卻有缺失的現(xiàn)象，從而導致這部分管理存在獨立性，無法發(fā)揮強有力的作用。在這種情況下，針對病歷檔案的管理，醫(yī)院沒有統(tǒng)一的管理標準，所以在管理內(nèi)容、方法等要素上各個醫(yī)院存在差異性，實際操作過程中沒有規(guī)范性的條例，影響了病歷檔案的應用效果。

二、醫(yī)院病歷檔案管理的重要性

病歷檔案包含非常多有價值的信息，通過文字、圖片、表格等多個元素的結合，記載了患者疾病產(chǎn)生狀態(tài)、診斷情況、檢查結果以及治療過程、護理狀況等多種信息。不僅能夠讓患者對自己的病情有明確的認識，還可以幫助醫(yī)生不斷積累經(jīng)驗，鉆研相關疾病。因此在醫(yī)院管理中，醫(yī)院病歷檔案的管理是至關重要的一個環(huán)節(jié)，我國針對醫(yī)院醫(yī)療病歷檔案頒布了相關的法律，進一步增加了人們對病歷檔案的重視程度。對于醫(yī)院來說，病歷檔案能夠持續(xù)追蹤調(diào)查患者的病情，并且可以健全醫(yī)院內(nèi)部的管理工作，因此需要進一步加強病歷檔案的管理。

三、改革醫(yī)院病歷檔案管理的對策

（一）提高人員素質(zhì)，提高病歷檔案管理水平。檔案管理人員的操作能力直接影響病歷檔案的使用效果，因此在改革的過程中，需要增強管理人員的綜合素質(zhì)，構建專業(yè)化的人才隊伍。這需要醫(yī)院針對病歷檔案管理工作人員展開階段性的培訓和考核，推動檔案管理人員在思想和方法上轉(zhuǎn)變，并不斷積累經(jīng)驗，提高病歷檔案管理的水平。首先，在檔案管理隊伍的組建上，要引進專業(yè)的人才，他們具備一定的管理能力，并掌握相關政策和法律，利用自身已有的技術為病歷檔案的管理注入新的血液。其次，醫(yī)院要組織系統(tǒng)性的訓練活動，周期性地訓練病歷檔案管理人員對信息技術的操作水平，并由專家傳授豐富和專業(yè)的知識。最后，醫(yī)院需要分配有關人員參加病歷檔案的繼續(xù)教育，不斷學習先進的管理知識，通過多樣化的知識學習來轉(zhuǎn)變觀念，開拓思維，為今后醫(yī)院的病歷檔案管理創(chuàng)建科學、完善的管理模式，提高醫(yī)院的競爭能力。

（二）進一步規(guī)范病歷檔案管理。病歷檔案是重要的信息查詢平臺，為保證管理工作順利開展以及今后病歷信息有充分的利用價值，需要進一步規(guī)范病歷檔案的管理。以檔案目前的實際管理情況為主創(chuàng)建科學的管理系統(tǒng)，合理配置人力、物力等要素。并且加強宣傳，不管是病歷生成者，還是病歷收集、整理人員，都需要主動認識到病歷檔案的重要性，相互配合來提高病歷檔案管理的質(zhì)量。首先，創(chuàng)建獨立的病歷檔案團隊，全面檢查病歷，按照當前的病歷檔案管理情況制定統(tǒng)一且可實施的評價標準，確保各項管理工作有具體的條例可供參考。如果在管理的過程中，某項操作存在不規(guī)范的行為需要及時做出調(diào)整，并且應用可行性標準處理。其次，病歷檔案包括了整理、分類以及裝訂等一系列流程，為了保證各項工作在規(guī)范性的標準內(nèi)操作，要制定獎懲措施，提升工作人員的責任意識。最后病歷檔案的各項管理還需要確保能夠符合國家的法律法規(guī)，因此，要建立檔案編目和供應小組，實施規(guī)范性的編碼和統(tǒng)計等工作，同時要審查檔案裝訂的標準性、規(guī)范性等內(nèi)容，以防止違規(guī)性的操作給醫(yī)院帶來不必要的損失。

（三）強化病歷檔案管理信息化建設。信息技術已經(jīng)被充分利用在各個行業(yè)，提高了行業(yè)管理的效率，并有效節(jié)省了成本，因此在醫(yī)院病歷檔案的管理中要加強對信息化的建設。一方面，對現(xiàn)有的管理設備進行更新?lián)Q代，在硬件和軟件上充分滿足病歷檔案管理的基礎物質(zhì)要求;另一方面，要提高資金投入力度，大力引進先進的信息技術，提高管理工作的效率和效果。隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)院的業(yè)務逐步增多，病歷檔案的內(nèi)容也相應變得繁雜，所以需要利用先進的信息技術加快數(shù)字化信息處理的速度。另外，還要強化病歷檔案的保護，促使各項數(shù)據(jù)安全運行。

（四）優(yōu)化檔案管理體系，使檔案管理制度趨于完善。對于醫(yī)院病歷檔案管理來說，完整且規(guī)范的管理體系是極為重要的保障，因而要從各個方面對其進行優(yōu)化。其中病歷檔案管理制度是不可缺失的一部分，是各項針對病歷檔案管理工作行為的標準依據(jù)，可以對病歷檔案管理人員進行有效監(jiān)督，以加強自身的檔案管理水平，因此完善制度是醫(yī)院病歷檔案管理工作向規(guī)范化、秩序化方向發(fā)展的關鍵。醫(yī)院需以本單位病歷檔案管理的實際狀況為基礎，結合《醫(yī)院衛(wèi)生檔案管理辦法》和《檔案法》等行業(yè)內(nèi)重要的法律法規(guī)，制定行之有效且科學的病例檔案管理制度，以此為醫(yī)院病歷檔案管理工作提供穩(wěn)定、可靠的保障。但在管理制度實施的過程中，醫(yī)院要輔以相關的機制，對制度進行完善。比如獎懲機制的融合，如若檔案管理人員對借閱的檔案存在忽視行為，沒有及時進行返還，那么需要做出對應的懲罰，以加強管理人員的責任意識，提升重視力度。另外，醫(yī)院中的病歷檔案要進行統(tǒng)一化的管理和考核，以確保在考核評價方面能夠和醫(yī)療業(yè)務同步發(fā)展。醫(yī)院發(fā)展狀況不斷變動，對于病歷檔案的要求會逐步提升，而病歷檔案的實際價值也會有所延伸，那么所制訂的病歷檔案管理制度需要及時更新，與實際相符，使各環(huán)節(jié)管理工作達到統(tǒng)一、協(xié)調(diào)的效果。

四、結語

病歷檔案是醫(yī)院發(fā)展過程中至關重要的構成部分，記錄了患者診療的整個流程，是醫(yī)護人員積累醫(yī)療經(jīng)驗的重要信息來源，因此病歷檔案的管理不可缺失。目前，醫(yī)院病歷檔案的管理還存在人員綜合素質(zhì)不達標、病歷檔案管理信息化建設程度薄弱、管理不規(guī)范等多方面的問題。要改革醫(yī)院病歷檔案的管理，需要進一步規(guī)范管理模式，創(chuàng)建獨立的病歷檔案團隊，構建獎懲機制，嚴格遵循相關法律法規(guī)實施管理，并且加強病歷檔案管理人員的培訓力度，提高病歷檔案管理人員的綜合素質(zhì)。另外，借助先進的信息技術，強化病歷檔案信息化建設，從而有效提高醫(yī)院病歷檔案的管理水平。

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