41例新型冠狀病毒肺炎患者臨床特征及“復陽”結果分析

鄭倩文,車峰遠,李愛香,何 方,袁小紅,薛付忠

1.山東大學齊魯醫學院公共衛生學院，山東濟南 250012；2.山東大學附屬臨沂市人民醫院，山東臨沂 276000

新型冠狀病毒肺炎是一種由新型冠狀病毒引起的急性傳染病，患者和無癥狀感染者是傳染源，主要傳播途徑是呼吸道傳播和密切接觸傳播。為比較新型冠狀病毒肺炎輕、重癥患者臨床特征及出院后情況，本研究回顧性分析了山東省某定點醫院2020年1月21日至2月15日收治的41例新型冠狀病毒肺炎病例的臨床救治及流行病學資料，分組比較了輕、重癥患者的臨床特征、流行病學特征，探討了出院患者管理情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇41例新型冠狀病毒肺炎患者作為研究對象。全部病例診斷及出院標準均符合文獻[1]的要求。根據疾病嚴重程度分為輕癥和重癥兩組，輕癥是指診療方案中臨床分型為輕型/無癥狀感染者、普通型病例，重癥是指診療方案中重型和危重型病例。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 通過查閱電子病歷，收集患者的基本信息、首發癥狀、既往病史、實驗室結果、CT結果、核酸檢測結果等信息。其中實驗室結果選取患者入院時第1次檢測結果。核酸檢測結果收集首次檢測陽性時間及首次連續兩次檢測陰性時間中較早的時間。無癥狀感染者的“發病時間”以實驗室檢測陽性日期代替[2]。

1.2.2流行病學資料收集 根據當時國家衛生健康委員會發布的文件[3]，疾控中心專職流行病學調查員對每一例病例開展回顧性流行病學調查，收集患者基本情況、流行病學史、發病就診過程、病原學檢測等信息，形成個案調查報告。數據資料真實可靠。

2 結 果

2.1流行病學特征 本研究共收集41例新型冠狀病毒肺炎患者病例，其中男性25例、女性16例，性別比為1.56∶1.00；年齡最小3歲、最大79歲，平均年齡為(42.43±16.77)歲，其中輕癥組平均年齡為(39.12±14.75)歲，重癥組平均年齡為(58.57±17.63)歲。重癥組平均年齡顯著大于輕癥組，差異有統計學意義(t=3.077，P<0.05)。有疫區旅居史15例(36.59%)，與疫區返鄉人員有直接接觸15例(36.59%)，與疫區返鄉人員有間接接觸11例(26.83%)。把疫區返鄉確診病例作為一代病例，共17例(46.34%)，二代病例19例(41.46%)，三代病例4例(9.76%)，四代病例1例(2.44%)。因有10例在疫區長期居住的患者無法獲得可能感染的時間，無法計算潛伏期，故舍棄。用于計算潛伏期的樣本量為31例，其中重癥組6例，輕癥組25例。在疫區暫時居住的患者居住時間的中位時間作為感染時間，31例患者最長潛伏期23.0 d，最短潛伏期2.0 d，平均潛伏期為4.0(1.0～6.0)d，其中輕癥組潛伏期為5.0(2.0～6.5)d，重癥組潛伏期為1.0(1.0～3.0)d，輕、重癥組潛伏期比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎患者基本情況及流行病學特征

2.2臨床特點 重癥組合并基礎疾病比例顯著高于輕型組，差異有統計學意義(P<0.05)。新型冠狀病毒肺炎患者臨床特點見表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎患者臨床特點[n(%)]

2.3實驗室結果 重癥組淋巴細胞計數顯著低于輕癥組，差異有統計學意義(P<0.05)；重癥組乳酸脫氫酶、降鈣素原、紅細胞沉降率、中性粒細胞計數顯著高于輕癥組，差異有統計學意義(P<0.05)。核酸轉陰時間最短6 d，最長22 d，輕癥組、重癥組核酸轉陰時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 新型冠狀病毒肺炎患者實驗室結果

2.4治療 41例新型冠狀病毒肺炎患者中40例(97.56%)患者接受了抗病毒治療，包括干擾素、洛匹那韋/利托那韋等，抗病毒同時也合并使用中醫治療，激素抗炎平喘，胸腺肽、丙球等免疫系統增強劑，經隔離、營養支持、氧療等綜合治療后。其中1例患者沒有任何癥狀，未接受抗病毒治療，僅服用中藥，41例患者均達到出院標準。見表4。

表4 新型冠狀病毒肺炎患者治療情況[n(%)]

2.5出院后隨訪結果 根據國家衛生健康委員會制定的文件[1]和實際情況，患者出院后實行先集中隔離14 d，再居家隔離14 d，最后解除隔離的流程管理，醫學觀察期間要對患者健康狀況進行監測。截至2020年3月14日，所有患者均已出院。出院后選擇3月31日對所有病例進行集中隨訪，有29例患者已經解除隔離，有9例(21.95%)因集中隔離期間核酸檢測再次陽性而二次入院，其中8例患者糞便標本核酸檢測陽性，1例患者咽拭子檢測陽性。從核酸轉陰到“復陽”時間最短為8 d、最長為22 d；從出院到“復陽”時間最短為3 d、最長14 d。9例“復陽”患者從轉陰到“復陽”時間為11(9.0～14.0)d，從出院到“復陽”時間為7(6.0～8.5)d。其中輕癥組從轉陰到“復陽”時間為11.0(9.0～12.0)d，從出院到“復陽”時間為7.0(6.0～8.7)d；重癥組有1例患者出現“復陽”，從轉陰到“復陽”時間為22 d，從出院到“復陽”時間為6 d。患者“復陽”情況見表5、6。

表5 患者“復陽”概況[n(%)]

表6 “復陽”病例具體情況

3 討 論

本研究中，新型冠狀病毒肺炎患者的平均潛伏期為4.0(1.0～6.0)d，新型冠狀病毒肺炎聚集性發病特征明顯，與文獻[4]報道的發病特點一致。杜絕各類聚會、集會等聚集性活動，關閉人群聚集的公共場所，是我國控制疫情的重要舉措。值得注意的是，在排查確診病例密切接觸者時發現了6例無癥狀感染者。無癥狀感染者也具有傳染性,新型冠狀病毒肺炎患者出現癥狀前感染性最強[5-8]。因此需要加強對密切接觸者的排查和管理，單間集中隔離，擴大檢測范圍，盡早發現病例是控制疫情的有效方法[9]。

發熱、咳嗽、心慌、胸悶是新型冠狀病毒肺炎最常見癥狀，CT顯示78.05%的患者出現雙肺炎癥改變，表現為高密度斑片影和磨玻璃影[10]。5例患者肺部無表現，提示部分患者早期肺部損害不明顯，通過CT篩查可能會漏診[11]。年齡大、合并基礎疾病更容易發展為重癥[12]，這與文獻[13]結論一致。

重癥組淋巴細胞計數顯著低于輕癥組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明新型冠狀病毒可能主要作用于淋巴細胞，尤其是T淋巴細胞[13-15]。重癥患者降鈣素原水平、中性粒細胞計數顯著升高，提示重癥患者易合并細菌感染[16-17]。以上結論與文獻[18]報道結果一致。文獻[19-20]指出,目前沒有針對新型冠狀病毒肺炎的特效抗病毒藥物，以對癥治療為主，同時注意預防并發癥。

連續兩次核酸檢測陰性是患者出院標準之一，有些患者出院后核酸再次檢測陽性，即所謂的“復陽”。本研究中有9例患者因為咽拭子/糞便檢測陽性再次入院。分析原因如下：(1)可能是患者免疫功能缺陷或降低，免疫系統不能產生足夠的保護性抗體，病毒在體內增殖而引起復發，即真陽性；(2)可能出院前的核酸檢測由于采樣方法、檢驗方法等原因導致假陰性[21-22]；(3)可能是在出院前沒有進行糞便標本核酸檢測，文獻[19]中對出院標準并沒有要求，而在出院后集中隔離期間進行檢測。不論是真陽性還是假陰性，都存在傳染風險。9例復陽患者中有8例是因為糞便檢測陽性而再次入院。對于糞便檢測陽性患者是否具有傳染性還沒有定論，多個疫區都在確診患者的糞便中檢測到了新型冠狀病毒，說明病毒可以在消化道復制并且存在，提示存在糞-口傳播的可能[23]，但還不能確定進食病毒污染的食物能否引起感染和傳播。有研究指出，患者糞便標本中新型冠狀病毒的持續時間明顯比呼吸道和血清標本更長，且糞便中病毒載量峰值出現得更晚[24]。有研究報道即便是在患者呼吸道標本新型冠狀病毒檢測轉陰性后，其糞便標本呈病毒陽性的時間仍可長達近5周[25]。這表明新型冠狀病毒仍在患者的胃腸道中活躍復制，并且在呼吸道中病毒清除后，有發生病毒糞-口傳播的風險。分析9例患者從出院到“復陽”時間，都在集中隔離期間(最長14 d)，提示適當延長集中隔離時間可能會減少病毒的傳播。在出院前做糞便核酸檢測，陰性后方可出院，也可以降低可能存在的消化道傳播的風險[26]。

本研究為單中心，回顧性觀察研究，樣本量較小，但也能發現一些規律。無癥狀感染者比例達14.63%，提示對密切接觸人群中的無癥狀感染者應加強關注，提高警惕。癥狀以發熱、咳嗽、心慌、胸悶為主，實驗室檢查可見淋巴細胞計數減少，乳酸脫氫酶、降鈣素原、紅細胞沉降率升高。年齡偏大、合并基礎疾病易發展為重癥患者。重癥患者核酸轉陰時間較長；患者糞便核酸轉陰后再出院，加強對出院患者、無癥狀感染者的管理，密切監測患者健康狀況，適當延長出院后集中隔離時間可能會減少病毒的傳播。