喉癌術后患者下呼吸道感染的危險因素調查分析

李宏慧，賀凌燕

陜西省榆林市第二醫(yī)院：1.腫瘤科；2.耳鼻喉科，陜西榆林 719000

頭頸癌是全球第六大常見的惡性腫瘤，而喉癌是頭頸部惡性腫瘤中最常見的亞型之一，常發(fā)生在咽喉黏膜的上皮。根據全球疾病負擔協(xié)作組織的統(tǒng)計，目前喉癌發(fā)生的男女比例為5∶1，約10%的患者處于轉移或晚期階段[1]。喉癌的治療以手術為主，手術方法主要分為喉部分切除術及全喉切除術。多需要氣管切開建立人工氣道來維持正常的呼吸功能，手術改變了患者喉嚨的初始生理結構和功能，降低了排痰功能，增加了分泌功能，以致痰液黏稠，且自身防御能力降低，極易引起一種常見并發(fā)癥——下呼吸道的感染[2-3]。本研究對本院就診的90例喉癌患者的基本信息進行收集分析，評估喉癌術后患者下呼吸道感染的危險因素，為制訂針對性護理策略提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2019年10月本院耳鼻喉科就診的90例喉癌患者作為研究對象，所有患者經過病理活檢確診，且均接受了氣管切開術。90例患者中，男 59 例、女 31 例，年齡43～84歲，平均(61.8±9.7)歲，其中行部分喉切除術患者42例，行全喉切除術患者48例。90例患者中29例患者除手術治療外還行頸部淋巴結清掃術。

1.2方法 收集所有患者的基本信息，如年齡、性別、吸煙、手術時間、手術方式、是否合并肺部疾病、是否合并糖尿病、抗菌藥物使用時間等，充分調查并掌握90例患者中發(fā)生下呼吸道感染的人數。所有確診下呼吸道感染患者均符合文獻[4]診斷標準。用纖維支氣管鏡或者一次性痰液收集器給下呼吸道分泌物做痰培養(yǎng)試驗，再用細菌鑒定儀來鑒定培養(yǎng)出的菌株，總結病菌分布。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，將下呼吸道感染的可能危險因素進行單因素分析，當期望頻數>5時，采用Pearsonχ2檢驗結果；當期望頻數為1～5時，則采用連續(xù)校正的χ2檢驗結果；然后將單因素項目有統(tǒng)計學意義的進行Logistic二元回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1喉癌術后下呼吸道感染病菌種類構成 90例患者中發(fā)生下呼吸道感染患者11例(12.22%)且從中分離出18株菌株，包括革蘭陰性菌14株(77.78%)：銅綠假單胞菌7株(38.89%)、大腸埃希菌3株(16.67%)、肺炎克雷伯桿菌2株(11.11%)、其他菌株2株(11.11%)；革蘭陽性菌4株(22.23%):金黃色葡萄球菌3株(16.67%)、其他菌株1株(5.56%)。

2.2下呼吸道感染相關危險因素的單因素分析 喉癌術后下呼吸道感染的危險因素包括手術時間≥4 h、手術方式為全喉切除術、留置胃管、使用呼吸機、合并肺部疾病、合并糖尿病、抗菌藥物使用時間≥5 d(P<0.05)。見表1。

表1 下呼吸道感染的危險因素的單因素分析

2.3下呼吸道感染相關危險因素的Logistic回歸分析 根據單因素χ2檢驗結果，將患者的手術時間、手術方式、使用呼吸機、留置胃管、合并肺部疾病、合并糖尿病、抗菌藥物使用時間進行Logistic回歸分析，患者的手術時間、使用呼吸機、留置胃管、合并肺部疾病、合并糖尿病、抗菌藥物使用時間是患者下呼吸道感染的獨立危險因素。見表2。

表2 下呼吸道感染相關危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

喉癌是頭頸外科發(fā)病率較高的惡性疾病之一[5]。本研究用纖維支氣管鏡或痰液收集器給下呼吸道分泌物做痰培養(yǎng)試驗及用細菌鑒定儀對培養(yǎng)出的菌株進行鑒定，結果顯示喉癌術后發(fā)生下呼吸道感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，而革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌多見。通過對下呼吸道感染可能的危險因素進行了單因素分析和Logistic回歸分析，得出喉癌術后下呼吸道感染的危險因素與手術時間≥4 h、留置胃管、使用呼吸機、合并肺部疾病、合并糖尿病、抗菌藥物使用時間≥5 d有關。應針對這些危險因素做出有效的感染防控和護理管理，有利于降低術后感染率。有研究顯示，隨手術時間延長，手術創(chuàng)面暴露于空氣中的時間相應增加，其被周圍環(huán)境污染的概率隨之增加，下呼吸道感染的可能性也隨之增大[6]。本研究顯示出手術時間越長，則發(fā)生下呼吸道感染的概率越大。因此，應著重加強手術室的護理、改進醫(yī)師的手術技術，確保療效的同時縮短手術時間，盡可能降低術中的出血量，提升醫(yī)護之間的默契度，減少感染的發(fā)生[7]。喉癌術后患者由于喉的原本結構遭到破壞，加之術后留置胃管或使用呼吸機，使呼吸道功能改變，分泌物應激性增多，刺激氣管壁極易引起誤吸或者嗆咳[8]。本研究顯示，使用呼吸機的患者其下呼吸道感染發(fā)生風險比未使用呼吸機患者高，留置胃管患者下呼吸道感染發(fā)生風險比未留置胃管患者高。由此可見，在必須使用呼吸機及留置胃管的情況下，應盡量減少患者下呼吸道感染的發(fā)生。例如每日都用低濃度的氯化鈉溶液擦拭患者的口腔，鼓勵患者每日勤使用溫水漱口，保持口腔的清潔。鼻飼前依次吸痰是否徹底，確定胃管是否盤踞在胃內；鼻飼時，讓患者處于半臥狀態(tài)，控制液體的溫度，不燙手背最佳；在鼻飼前后用溫開水沖管，防止管腔內病原菌蓄積及管腔堵塞；緩慢注入液體，避免過快會引起液體向氣管反流，進而增加感染可能[9-10]。此外固定胃管也是不可忽視的問題，有研究者提出了一種改進的固定胃管的方式，用進口3M膠帶,在固定鼻翼的部分剪出兩個小圓孔，將帶圓孔的膠帶貼在鼻翼兩側，即可減少更換次數又可減少患者鼻部壓力，放松皮膚[11]。另外對于人工氣道的護理，首先每日及時對切口進行消毒并更換敷料，保證切口的清潔，呼吸機應按期消毒，操作期間要注意無菌操作，盡可能不給感染可乘之機；氣道濕化要采用0.45%的氯化鈉溶液來進行，減輕對氣道黏膜的刺激，防止痰液發(fā)生結痂，進而有效保證呼吸道的通暢[12-13]。本研究合并肺部疾病的患者術后發(fā)生下呼吸道感染的概率增加。因此，此類患者術后應鼓勵其有效咳痰，身體前傾，深吸氣后屏氣3 min，一手護住頸部，一手敲擊前胸壁助力，用腹部力量輕咳，之后再用力咳痰一次，盡量咳出呼吸道內的痰液，同時定期霧化，并將室內的濕度維持在55%～65%，使痰液更易排出。本研究顯示，合并糖尿病患者具有極高的感染風險,在護理中要格外防護。首先在手術之前對患者進行心理護理，鼓勵患者減少緊張的情緒，控制血糖,術后嚴密監(jiān)測并控制血糖，禁食時期每隔4 h進行一次血糖監(jiān)測，恢復飲食后，三餐前后及睡前測7次血糖，根據所測血糖結果調整胰島素的計量，盡量減少血糖的波動，從而減少下呼吸道感染的發(fā)生[14]。本研究結果顯示，抗菌藥物使用時間≥5 d所引起的下呼吸道感染率明顯大于抗菌藥物使用時間<5 d的感染率，因此，臨床醫(yī)師應結合藥敏試驗的結果有針對性的應用適當的抗菌藥物，避免濫用抗菌藥物引起的菌群耐藥現(xiàn)象[15]。

總之，針對不同的危險因素做出有效有針對性的護理措施便可在一定程度上減少下呼吸道感染的發(fā)生。但由于本研究病例數有限，分析結果有一定局限性，仍需要有更多的數據來支撐，減少喉癌術后患者的感染率，改善患者的就診體驗。