前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的臨床療效分析

江 偉,張仕濤,方 園,樊欣鑫

西北大學(xué)附屬醫(yī)院/西安市第三醫(yī)院神經(jīng)脊柱外科，陜西西安 710018

下頸椎骨折脫位是指頸椎椎體骨折與椎節(jié)脫位同時(shí)發(fā)生，這類損傷在臨床上較常見，且多伴有脊髓不同程度的損傷。頸椎連續(xù)性中斷骨折，椎間盤向椎管內(nèi)移位，椎管有效容積減少，頸部脊髓機(jī)械性壓迫損傷[1]。下頸椎骨折脫位好發(fā)于C3～T1任意頸椎節(jié)段，以C4以下最為常見[2]。近年來，隨著車禍等意外事件發(fā)生率的不斷上升，外科創(chuàng)傷率不斷升高，下頸段損傷約占整個(gè)脊柱脊髓損傷的15.2%，占頸椎損傷的63.5%[3-4]。下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的發(fā)生，多由頸椎屈曲、伸展、垂直壓縮、剪切及旋轉(zhuǎn)等高能量暴力所致，患者表現(xiàn)為癱瘓、呼吸肌麻痹的呼吸困難、壓瘡、繼發(fā)墜積性肺炎等，嚴(yán)重影響患者生命健康及生活質(zhì)量[5]。因此，積極有效的干預(yù)治療，具有重要臨床意義。外科手術(shù)是臨床公認(rèn)有效的治療方法，以徹底解除脊髓壓迫，促進(jìn)脊髓神經(jīng)的功能恢復(fù)，提高解剖復(fù)位效果，恢復(fù)脊椎解剖序列[6]。第一步是顱骨牽引，以保持局部穩(wěn)定性，隨后根據(jù)脊髓受壓、椎體復(fù)位等情況給予頸椎前路、后路或聯(lián)合入路等手術(shù),對(duì)于其手術(shù)入路的選擇，臨床中存在一定爭(zhēng)議[7]。筆者收集2016年12月至2018年12月于本院就診的82例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者作為研究對(duì)象，探討前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年12月至2018年12月于本院就診的82例下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法將研究對(duì)象分為觀察組(n=41)與對(duì)照組(n=41)。觀察組男26例、女15例；年齡21～66歲，平均(44.73±8.04)歲；病程4～63 h，平均(27.65±3.82)h。按照致傷原因分為交通事故25例、高處墜落傷12例、暴力傷3例、其他1例；按照骨折脫位節(jié)段分為C3～45例、C4～511例、C5～623例、C6～72例；按照脫位程度分為Ⅰ度25例、Ⅱ度13例、Ⅲ度3例；按照美國脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)制訂的脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]分為A級(jí)7例、B級(jí)18例、C級(jí)12例、D級(jí)4例。對(duì)照組男29例、女12例；年齡19～65歲，平均(43.89±8.16)歲；病程6～61 h，平均(28.03±3.89)h；按照致傷原因分為交通事故27例、高處墜落傷10例、暴力傷2例、其他2例；按照骨折脫位節(jié)段分為C3～46例、C4～513例、C5～621例、C6～71例；按照脫位程度分為Ⅰ度23例、Ⅱ度16例、Ⅲ度2例；按照ASIA制訂的脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為A級(jí)9例、B級(jí)17例、C級(jí)12例、D級(jí)3例。兩組患者性別、年齡、病程、致傷原因、骨折脫位節(jié)段、脫位程度和脊髓損傷神經(jīng)功能評(píng)定分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者符合下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，表現(xiàn)為頸部疼痛、單側(cè)上肢疼痛或麻木、手指靈敏度下降、握力減弱、雙下肢無力等，并經(jīng)CT或MRI影像學(xué)確診；(2)清醒狀態(tài)下復(fù)位失敗；(3)病程≤72 h；(4)年齡18～70歲；(5)所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并陳舊性骨折，頸椎手術(shù)史，頸部關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變或其他脊柱疾病患者；(2)嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙者；(3)合并惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或精神系統(tǒng)異常疾病者。

1.3治療方法 所有患者入院后完善影像學(xué)相關(guān)檢查，手術(shù)取仰臥位，全身麻醉、氣管插管、消毒鋪巾。對(duì)照組行后入路，取損傷節(jié)段的后正中切口，棘突尖端暴露，椎旁肌肉骨膜剝離至關(guān)節(jié)突外側(cè)緣位置，充分暴露受損的椎板與關(guān)節(jié)突。對(duì)棘突牽引復(fù)位，清除椎管內(nèi)積液、韌帶及骨骼碎片等。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，必要時(shí)給予頸椎后路椎板切除減壓術(shù)，其范圍超過傷椎上下各一椎體；若復(fù)位不成功，可繼續(xù)切除單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突復(fù)位，成功后行椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)。觀察組行前入路，取右側(cè)頸部橫切口，逐層切開皮膚，切斷頸闊肌，分離頸椎前縱韌帶，X線透視明確脫位椎體，椎體撐開器脫位、復(fù)位，切除椎間盤減壓，刮除上下終板軟骨，髓核鉗及椎板咬骨鉗交替使用清理髓核及間盤組織，切除后縱韌帶至硬脊膜。充分暴露硬脊膜，探查有無脫出髓核，徹底取出游離髓核組織，增大椎間隙，杠桿原理撬撥上位椎體，使椎體小關(guān)節(jié)復(fù)位，頸椎序列恢復(fù)。三面皮質(zhì)骨自體髂骨或者椎間融合器置入減壓間隙，放松牽引。透視滿意后頸椎前路鈦板固定，常規(guī)引流、縫合，頸托制動(dòng)。所有患者術(shù)后行常規(guī)脫水、抗炎及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，術(shù)后1周根據(jù)病情下床活動(dòng)，高壓氧及其他康復(fù)訓(xùn)練。頸托固定3個(gè)月。

1.4觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)比較兩組患者組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)口直徑及住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)情況。(2)隨訪1年，比較兩組患者治療前后Cobb角、水平移位距離等骨折脫位復(fù)位情況；Cobb角通過仰臥位脊柱全長(zhǎng)片測(cè)量，水平移位距離通過頸椎X線片測(cè)量，距離越短越好。(3)比較兩組患者脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況，參照日本矯形科學(xué)學(xué)會(huì)(JOA)脊髓功能評(píng)分表[10]進(jìn)行評(píng)估；主要包括上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、膀胱功能4個(gè)方面，總分17分。JOA改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%；JOA改善率>75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～50%為可，<25%為差。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)口直徑、住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組骨折脫位、復(fù)位情況比較 與治療前比較，兩組治療后Cobb角、水平移位均明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后水平移位[(7.47±1.12)mm]低于對(duì)照組[(9.63±1.36)mm]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組骨折脫位、復(fù)位情況比較

2.3兩組脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 觀察組優(yōu)良率(90.24%)高于對(duì)照組(85.37%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

3 討 論

從解剖學(xué)角度來講，機(jī)體頸椎正常的生理曲度呈前凸?fàn)睿i椎后方小關(guān)節(jié)突呈水平狀態(tài)；頸椎缺少相應(yīng)保護(hù)機(jī)制，活動(dòng)度較大，穩(wěn)定性欠佳，外傷極易損傷下頸椎。下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷是臨床骨科常見的頸椎損傷性疾病，數(shù)據(jù)顯示，約50%以上的頸椎損傷均為此類型[11]。應(yīng)及時(shí)有效干預(yù)，以減少脊髓損傷、肢體癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)日后生活質(zhì)量的影響。手術(shù)是臨床治療的主要方法，以達(dá)到恢復(fù)頸椎生理序列，解除脊髓壓迫，重建頸椎穩(wěn)定，促進(jìn)功能恢復(fù)的目的。研究表明，脊髓壓迫解除時(shí)間越短，脊髓功能恢復(fù)越好，其與骨折脫位、復(fù)位及減壓時(shí)間密切相關(guān)。本研究所有病例病程≤72 h，可最大限度地促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[12]。臨床手術(shù)入路以切除致壓物、恢復(fù)重建力學(xué)頸椎功能為基本原則，根據(jù)椎體復(fù)位、脊髓神經(jīng)受壓情況等可分為前路、后路及聯(lián)合入路等；目前，對(duì)于術(shù)式入路選擇，臨床中存在一定爭(zhēng)議[13]。選擇后入路，具有生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，可很好的糾正脫位狀況，不加重椎動(dòng)脈及脊髓損傷等。但是，研究發(fā)現(xiàn)后路對(duì)椎體高度的恢復(fù)無效，融合范圍廣，患者頸部活動(dòng)受限，不能清除前方致壓物，機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)較大[14]。聯(lián)合入路的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)過程較其他單入路更為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大。

本研究采用前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與李文龍等[15]研究結(jié)果基本相符。提示該治療方式對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷較小，有助于術(shù)后恢復(fù)。前路減壓復(fù)位的患者，體位變換少，脊髓二次損傷風(fēng)險(xiǎn)明顯下降；另外，前入路手術(shù)可清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，視野好，脊柱穩(wěn)定性好，術(shù)后可盡早開展脊椎功能訓(xùn)練等活動(dòng)，促進(jìn)恢復(fù)[16]。本研究顯示，與治療前比較，兩組治療后Cobb角、水平移位均明顯縮小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后水平移位低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步明確了前路的骨折脫位、復(fù)位效果。前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定可徹底切除椎間盤，對(duì)脊髓前方的壓迫有效解除，受損節(jié)段椎管容積有效恢復(fù)，符合脊柱生物力學(xué)特點(diǎn)及三柱穩(wěn)定原則，手術(shù)簡(jiǎn)單，安全性高[17]。觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)良好；前路減壓更直接徹底，植骨融合的節(jié)段較少，減少其對(duì)頸椎活動(dòng)的影響，頸椎的生理曲度有效恢復(fù)，促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)[18]。最后，自體髂骨可有效提高植骨融合率，固定效果可靠，促進(jìn)脊髓神經(jīng)恢復(fù)，改善頸椎解剖結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大椎管恢復(fù)容積，臨床效果明確。

綜上所述，前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定治療下頸椎骨折脫位合并脊髓損傷臨床療效顯著，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)頸椎生理序列恢復(fù)，重建穩(wěn)定性，改善骨折脫位復(fù)位情況，改善脊髓壓迫，促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)。