自由體位分娩對會陰損傷及產后盆底肌力影響的研究*

談存梅,楊菊蘭,劉 睿,王文花,魏 芬

甘肅省人民醫院，甘肅蘭州 730000

妊娠、分娩是女性重要的生理階段。妊娠子宮隨著妊娠周數的增加進行性增大，增大的子宮對盆底組織的慢性牽拉可造成不同程度的軟組織損傷。國外流行病學調查發現，妊娠和分娩是引起盆底肌疾病的危險因素[1]。近年來關于不同分娩體位對產婦產后盆底功能影響的研究逐年增多，但研究的結果存在一定爭議[2-4]。本研究選取本院628例初產婦作為研究對象，探討其采用自由體位分娩與傳統體位分娩對產婦會陰的損傷及產后盆底肌力功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年10月至2019年9月在本院分娩且產后6～8周進行產后盆底功能及盆底肌力篩查的628例初產婦作為研究對象，年齡19～43歲，收集研究對象的年齡、孕前體質量指數、孕周、新生兒體質量、分娩方式、總產程等相關資料。研究對象根據分娩方式分為自由體位分娩者332例(觀察組)和傳統平臥位分娩者296例(對照組)。自由體位分娩指在分娩時待產婦根據個人感覺及適宜情況可變換不同體位，根據舒適度及適宜情況選取坐位、蹲位、側臥位、俯臥位、直立位等不同體位，至宮口開全，有自主用力感覺時上產床，選擇待產婦感覺舒適的體位分娩，如側臥位、俯臥位及半坐位等，胎頭娩出后采取至少等待一次宮縮的自然娩肩法[5]。排除標準：(1)剖宮產分娩者，既往有尿失禁、糞失禁、盆底器官脫垂的等盆底功能障礙相關疾病者；(2)既往接受盆底相關手術者、接受盆底整形修復者等。

1.2盆底肌力篩查方法 所有產婦產后6～8周后復查。檢查方法如下：(1)徒手法。檢查前囑受檢產婦排空膀胱，取膀胱截石位。醫生戴無菌手套后，將食指和中指置于產婦的陰道中段(陰道后穹窿6點鐘處1.5 cm 的位置)，分別與陰道的后壁和盆底肌肉接觸，囑其用最大收縮力收縮陰道(縮肛運動)，醫生另一手置于產婦的腹部，告知其避免腹肌用力，連續4次。醫生根據縮肛運動過程中手指受力(收縮持續長久及連續完成次數)及經驗進行評分。(2)采用Oxford骨盆底肌力評分評價兩組盆底肌力。檢查方法：受檢產婦取仰臥屈膝位，將一次性電子壓力器壓力調零后置于受檢產婦陰道內，醫師指導受檢產婦按照治療儀設定的程序進行盆底肌肉的收縮和放松，根據肌力圖形評價肌力級別。第1步囑受檢產婦在15 s內盡最大力和最快速度收縮、放松陰道，連續做5次。根據顯示器上記錄的波形及能達到規定最大收縮力的次數，得出Ⅱ類肌纖維肌力。第2步囑受檢產婦在6 s內持續收縮陰道肌肉5 s，記錄持續收縮過程中達到其最大力40%持續的時間，從而測定出Ⅰ類肌纖維肌力。

1.3盆底肌分級標準 盆底肌肉Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維的肌力：Ⅰ類肌纖維肌力代表陰道收縮保持于陰道最大收縮強度在40%以上維持的最長時間，持續0 s為0級，持續1 s為1級，持續2 s為2級，持續3 s為3級，持續4 s為4級，持續5 s及其以上為5級；Ⅱ類肌纖維肌力代表陰道快速收縮時的最大陰道收縮強度在60%以上所重復的次數，持續1次為1級，持續2次為2級，持續3次為3級，持續4次為4級，持續5次為5級。肌力>3級為正常[6]。

2 結 果

2.1兩組產婦一般情況比較 觀察組與對照組年齡、孕前體質量指數、新生兒體質量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組總產程比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦一般情況比較

2.2兩組會陰裂傷情況比較 觀察組會陰完整、會陰側切、會陰Ⅰ度裂傷發生率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組會陰裂傷情況比較[n(%)]

2.3兩組Ⅰ類肌纖維肌力比較 兩組Ⅰ類肌纖維肌力2級、3級比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Ⅰ類肌纖維肌力比較[n(%)]

2.4兩組Ⅱ類肌纖維肌力比較 兩組Ⅱ類肌纖維肌力比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組Ⅱ類肌纖維肌力比較[n(%)]

3 討 論

自由體位分娩時待產婦根據自身的感受在助產士的指導下自由變換體位，可在一定程度上消除緊張情緒，降低對疼痛的敏感度，增加其對自然分娩的信心。這種狀況可使待產婦全身相對放松，在娩出胎頭的過程中能夠有效配合助產士，保持胎頭緩慢而有節律地下降，充分擴張陰道及會陰，減少會陰損傷的發生[7]。本研究中，觀察組會陰完整、會陰側切、會陰Ⅰ度裂傷發生率與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05),這與國外的研究報道結果相一致[8]，分娩過程中有效的會陰擴張可以減少會陰裂傷的發生，對會陰組織起到一定的保護作用。自由體位分娩可使會陰有效擴張，從而減少了會陰的裂傷。

人類盆底肌纖維分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維兩種，Ⅰ類肌纖維主要支持盆底臟器，特點是收縮時間和持續時間均長,不易疲勞；Ⅱ類肌纖維主要參與肌肉階段性的收縮，持續時間短，易發生疲勞。在陰道分娩過程中由于陰道、宮頸的擴張，胎頭下降壓迫、娩出時的組織的撕裂，使盆底肌群的肌纖維受到牽拉，導致軟組織損傷，破壞臨近組織，使肌纖維受損，造成盆底功能受損。

在分娩過程中自由體位分娩方式更能增加骨盆、盆底組織對胎先露的容受性及可擴張性，從而增強母體與胎兒的適應性，為安全分娩創造更多有利的條件[3]。夏安華等[9]研究報道，分娩時胎先露致使對盆底組織產生持續性壓迫，其對盆底Ⅰ類肌纖維的影響可能更大。本研究中兩組Ⅰ類肌纖維肌力2級、3級比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

妊娠期間，隨著妊娠子宮體積和質量的增加，盆底支持組織的受壓也越來越大；另外，妊娠期激素的變化引起盆底結締組織蛋白酶系改變，使Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白及膠原纖維減少，影響盆底支持組織，造成盆底功能的異常[10]，這主要是盆底Ⅱ類肌纖維受損的表現。本研究中兩組Ⅱ類肌纖維肌力比較，差異無統計學意義(P>0.05)，說明盆底Ⅱ類肌纖維肌力損傷可能與妊娠本身有關，分娩體位對其的影響較小。

不同分娩體位對產婦產后早期盆底肌力有一定的影響，特別是盆底Ⅰ類肌纖維肌力，自由體位分娩較傳統體位分娩相比會陰側切率較低，從而間接地保護了盆底肌肉和神經組織。在分娩過程中，助產士應全面評估產婦的會陰情況，在產程過程中積極有效地與產婦溝通，提高產婦與助產士配合程度，有效地實施自由體位分娩，減少會陰的損傷，保護盆底肌力，從而減少盆底功能障礙性疾病的發生。