新型冠狀病毒肺炎疫情期間口腔門診護理管理實踐*

明 瓊，劉 琳

重慶醫科大學附屬口腔醫院:1.醫院感染管理辦公室;2.護理部，重慶 401147

新型冠狀病毒的傳播途徑主要為呼吸道傳播、接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠的情況下存在經氣溶膠傳播的可能[1]。口腔門診診療情況特殊，醫患面對面長時間超近距離接觸，高速渦輪手機及口腔潔治器等專科設備在工作時會產生大量水霧飛沫及氣溶膠，且口腔診室結構環境特殊，患者的檢查、診斷、治療均在一個相對密閉的空間完成[2]。若有患者隱瞞病情或潛伏期患者在不知情的情況下就診，并進行口腔診療操作，極易導致疫情蔓延。重慶市衛生健康委員會要求在疫情防控期間全市各級各類開展口腔診療服務的醫療機構，全面暫停口腔門診常規診療工作。僅保留急性牙痛、牙外傷、口腔頜面部創傷和感染等口腔急診醫療服務[3]。本院作為重慶市唯一一家三甲口腔專科醫院，積極響應上級部門，主動承擔起疫情防控期間守衛重慶市公眾口腔健康的責任，醫院疫情防控指導小組采取了一系列高效科學的護理管理措施，現將實踐效果報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 新型冠狀病毒肺炎疫情期間，在醫院感染管理辦公室的防控防護指導下，全院口腔門診采取新的護理管理模式。

1.2方法

1.2.1調整新型冠狀病毒肺炎疫情期間護理崗位 根據重慶市新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作部署要求，調整醫院日間門診模式，暫停常規診療工作，僅開設集中門診，接診口腔急診醫療服務工作。為防止交叉感染，集中門診分為普通治療室和噴濺治療室2部分。普通治療室進行患者口腔疾病初診和無噴濺操作治療。因部分口腔治療中使用的高速渦輪手機、口腔潔治器及三用槍等，可產生含有唾液、血液和顆粒的有機物，如牙齒碎屑、牙菌斑等的氣溶膠和噴濺物，所以單獨設置“一人一室”的噴濺治療室進行噴濺操作治療[4]。根據醫院集中門診的設置及工作模式，將疫情期間護理崗位調整為4個部分，包括來院人員初篩崗、口腔疾病患者預檢分診崗、無噴濺操作治療崗和噴濺操作治療崗。

1.2.2護理人力資源儲備與培訓 護理部聯合院感辦制訂培訓計劃，分為全員培訓和重點培訓2部分。一是全員培訓，要求全院護士掌握新型冠狀病毒肺炎相關知識、個人防護、院內感染控制、基本生命支持類醫學裝備操作標準等內容。利用線上培訓平臺，通過視頻、圖片、PPT等形式進行，共計培訓26余次，線上考核通過率100%，覆蓋全院護士。二是重點培訓，針對疫情期間要承擔各護理崗位工作的護士進行重點培訓。護士篩選標準：身體素質良好，院齡5年及以上，在頜面外科、牙體牙髓科等重點科室工作，具有急診、重癥監護室工作經驗者優先。培訓內容在全員培訓的基礎上增加各護理崗位工作要求流程、集中門診防控措施、突發公共衛生事件常見法律問題、溝通協調策略和健康教育等內容。采用線上為主，線下結合的形式進行，先通過線上理論學習考核后，再分批次分時段進行現場操作培訓考核，共線下操作培訓22次，線上線下考核通過率100%。

1.2.3制訂新型冠狀病毒肺炎疫情期間口腔門診護理工作規范

1.2.3.1來院人員初篩 來院人員初篩點設置在門診大廳入口處，確保每一位進院職工、門(急)診患者、陪同人員進院前必須進行初步篩查。初篩崗護士負責對來院人員進行體溫測量、新型冠狀病毒肺炎流行病學史評估。個人防護要求穿(戴)工作服和一次性隔離衣/手術衣、外科口罩、一次性工作帽、手套，必要時戴護目鏡/防護面屏。初篩點工作人員為所有來院人員測量體溫并填寫個人信息，詢問患者癥狀及病史，根據患者具體情況進行分類處理。普通感冒發熱患者登記后建議患者前往綜合醫院進行就診排除新型冠狀病毒肺炎。因口腔疾患導致的發熱患者和其余普通患者發放蓋有醫院鮮章的“排號單”依次就診。如患者有發熱并且有流行病學史，立即引導患者至醫學觀察室并上報。

1.2.3.2口腔疾病患者預檢分診 為避免疫情期間醫療資源的浪費，防止患者院內交叉感染的風險，設置了口腔疾病患者預檢分診環節，預檢分診崗護士協助分診醫生評估患者有無新型冠狀病毒肺炎臨床癥狀、初步檢查口腔相關疾病，接診符合口腔急診醫療服務范圍的患者。預檢分診崗護士個人防護要求同初篩崗護士。患者持“排號單”至預檢分診處，分診醫生根據患者病史及流行病學史進行二次分診。如有疑似新型冠狀病毒肺炎患者立即由分診護士引導患者至醫學觀察室并上報，如為普通口腔急診患者告知患者掛急診號就診。

1.2.3.3口腔治療前的護理配合 在疫情期間防護用品資源緊缺的情況下，為盡量節約醫療資源，護理部將協助口腔醫生治療的四手護士分為無噴濺操作治療崗和噴濺操作治療崗2個類別，其工作流程和要求有所不同，具體體現在以下幾個方面。(1)個人防護：無噴濺操作治療崗個人防護要求，醫務人員穿(戴)工作服、一次性隔離衣/手術衣、醫用外科口罩、一次性工作帽、手套、護目鏡/防護面屏；噴濺操作治療崗時要求醫務人員在非噴濺操作防護要求的基礎上，將醫用外科口罩更換為醫用防護口罩[5]。在醫用防護口罩短缺時，可選用符合標準的顆粒物防護N95口罩，再加戴一個醫用外科口罩彌補N95口罩不能防噴濺的缺陷[6]。(2)患者準備：在治療開始前，指導患者佩戴好口罩，直到醫生進行口腔檢查治療時才取下口罩。患者取下口罩后，四手護士協作患者使用3%雙氧水進行口腔含漱[7]。治療前漱口可快速殺滅口腔中的致病微生物，降低患者噴出的懸浮物微粒或飛沫中的微生物，從源頭上有效減少微生物氣溶膠的產生[8]。(3)物品準備：治療前四手護士對牙椅、治療車進行擦拭消毒，在牙椅、治療儀器等高頻接觸物表上粘貼防污膜。開啟空氣消毒機持續消毒，牙椅水路沖洗2 min。準備和檢查所需的一次性使用物品、無菌器械、藥品及材料。嚴格遵守患者使用的物品“一人一用一滅菌”原則。

1.2.3.4口腔治療中的四手配合 治療過程中，應注意操作規范，防止發生針刺傷等職業暴露；不能用手觸摸口罩、護目鏡或防護面屏及非治療區域。使用強力吸引器，協助吸除治療時產生的血液、碎屑和膿液等，可以有效降低空氣中微生物的水平，以降低污染物對工作人員和環境的影響[8]。在治療過程中一旦被血液、體液、分泌物等污染的個人防護用品，應立即更換或做消毒處理。

1.2.3.5口腔治療后的處理 口腔治療后的處理包括以下幾個方面。(1)器械處理：治療結束后，可復用口腔器械應及時在椅旁進行預處理，牙科小器械使用酶液浸泡，預處理后放在指定醫療器械回收車內并加蓋保存，由消毒供應中心集中回收消毒滅菌處理。一次性使用物品用后按要求分類丟棄在醫療廢物桶內。(2)牙椅處理：每接診完一位患者后就要對牙椅進行終末處理，使用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭牙椅外表，按照由潔到污，由上到下的順序擦拭。同時依次消毒吸唾管、痰盂、牙椅水路。牙椅水路在開診前、診療中要先進行水路沖洗，診療結束后進行終末消毒。(3)診室終末處理：疫情期間診室終末消毒處理流程包括診室內所有物表、地面及空氣消毒，普通治療室在每日診療結束后進行一次診室終末處理；噴濺治療室在每接診完一位患者后就要進行一次診室終末處理，才能接診下一位患者[9]。終末處理包括保潔人員做好個人防護，依次使用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭辦公桌面、牙椅消毒、治療車、擋板、地面，然后進行清水擦拭，室內空氣消毒機持續開放。

1.2.3.6嚴格防護用品管理 疫情期間，醫用防護用品就是醫護人員的“戰斗武器”，隨著疫情蔓延，防護用品供需矛盾突出。醫院實行防護用品集中管理，由預檢分診崗護士負責防護用品領取、保管、分發和登記。根據醫院防護用品使用原則，每日在庫房領取防護用品，分發到醫療崗、護理崗、工勤人員崗，對防護用品的領取量、使用量、累積消耗量、剩余量進行詳細登記，嚴格執行班班交接。每日將防護用品使用明細匯總后上報醫院防控領導小組。

1.2.3.7積極開展患者健康教育工作 由于口腔門診常規診療工作的停診，給許多口腔患者帶來諸多不變。護理部要求全院護士均應承擔患者健康教育工作，指導幫助患者進行自我口腔疾病的判斷和處理。將患者健康教育工作分為3部分，一是口腔常見非急診疾病的癥狀和居家護理指導；二是口腔急診疾病如急性牙痛、牙外傷、口腔頜面部創傷和感染等的臨床表現和就診提示；三是新型冠狀病毒肺炎防控相關科普知識，教會患者如何選擇口罩，如何正確佩戴口罩，如何洗手等。健康教育的形式采用網絡平臺線上宣傳、電話咨詢、現場答疑等多種形式，在特殊時期排解口腔患者的壓力和焦慮。

1.3現場質量督查 每日現場質量督查，指導各護理崗位落實各項防控措施，并通過分析反饋存在的問題，及時改進與提高防控措施，實現管理過程系統化[10]。一是制度質量督查標準，包括預檢分診、職業防護、手衛生、消毒隔離、護理文書、健康教育等內容。二是設立專項督查組，由護理部、醫務部和院感辦抽動專人負責。三是規定督查工作要求，將每日現場檢查問題和臨床一線工作人員意見，匯總反饋到醫院疫情防控指導小組，提出整改措施并對整改效果進行持續追蹤。

2 結 果

從2020年2月1日調整門診模式開始，截至2月底，本院共篩查來院人員5 231例，預檢分診口腔患者4 491例，完成口腔急診患者操作治療1 984例，排除發熱患者18例，未發現新型冠狀病毒肺炎疑似病例，醫護人員未發生院內職業暴露。督查組完成29次現場督查，見表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間集中門診督查情況

3 討 論

結合疫情特點，制訂針對性口腔門診護理管理措施。由于新型冠狀病毒肺炎臨床癥狀不典型，無癥狀感染者也可能成為傳染源，潛伏期長，經呼吸道飛沫、密切接觸、甚至是氣溶膠傳播，防控工作難度極大。同時，因口腔診療特殊性，極易造成疫情蔓延。在有效防止疫情蔓延的同時解決口腔急診患者的疾病困擾成為本院疫情防控指導工作的核心。本院護理部在醫務部、醫院感染管理辦公室的協助下，根據疫情期間的門診模式，重新設置護理工作崗位，護理人力資源儲備與培訓，制訂完整的護理工作規范，并且開展護理質量督查工作。自集中門診開診以來，各護理崗位工作密切銜接、有條不紊的進行，其中預檢分診崗共篩查出口腔非急診患者2 507例，有效降低了醫院內交叉感染的風險。在集中門診質量督查中，職業防護合格率和手衛生執行率為最低2項，且是本院新型冠狀病毒肺炎疫情防控指導的工作難點。在職業防護方面，主要原因是護士個人防護知識不足，導致出現口罩類型的選擇和佩戴錯誤、手套佩戴時機錯誤及防護服的過度使用等問題。在手衛生方面，主要是部分護士在接觸患者前和脫手套后未及時進行手衛生，暴露了護士手衛生意識不強，未執行手衛生標準操作規范等問題。

為保障疫情期間集中門診護理工作的順利開展，護理部實施動態化管理，根據每日督查發現的問題，不斷調整完善各類制度流程。2月下旬，本院來院人員不斷增加，出現部分時間段人員聚集現象，護理部立即增加初篩崗護士人數，加快人員分流，避免發生人員聚集現象。同時，本院日均治療量由前期的52人次/天也上漲至85人次/天。噴濺治療室接診能力有限，在治療完每一位患者后均需進行終末消毒，終末消毒時間長，容易出現治療患者積壓現象。護理部及時和醫務部、醫院感染管理辦公室商議協調，逐步增加噴濺治療室至5間，并增派5組治療崗醫護人員。

口腔的應急管理必須全院一盤棋，統籌規劃，遵照實施嚴格的分區管理、規范的醫護管理、特殊化的就診流程管理和科學的患者及陪同人員管理，各項管理措施緊密銜接，形成安全閉環[11]。雖然護理部在疫情發生初期，緊急制訂了相關規章制度，保證了護理工作有條不紊的開展，但應對中還存在一些不足。一是應對突發公共衛生事件的人力儲備資源不足，疫情初期口腔護士突發公共衛生事件的應對能力較弱，不能很快的適應崗位調整，在崗位人員需求量增加時，可以抽調排班的人力資源略顯不足。二是應急物資儲備不足，由于缺乏應對突發公共衛生事件的經歷，在疫情初期出現防護過度的現象，導致后期出現物資尤其是一次性防護用品的短缺。這為口腔醫療機構今后如何建立一套完善的突發公共衛生事件應急管理體系提供了經驗，包括應急護理人才梯隊建設、應急護理工作流程制訂、應急物資管理等。