兒童急性化膿性闌尾炎膿液細菌培養及耐藥性分析*

游志恒

山西省兒童醫院普外科，山西太原 030013

兒童急性化膿性闌尾炎常以闌尾切除術結合抗菌藥物抗感染治療，但當急性化膿性闌尾炎發展為闌尾周圍膿腫時不建議進行手術治療[1-2]。因此對于形成闌尾周圍膿腫的患兒需臨床醫師依據實踐經驗，合理選擇抗菌藥物抗感染治療，而且未形成闌尾周圍膿腫的患兒手術治療，術中膿培養藥敏檢查結果也需要3～4 d。有研究指出，急性化膿性闌尾炎最常見的致病菌是大腸埃希菌,隨著大腸埃希菌多重耐藥的逐漸增加及同一患兒混合細菌感染情況的出現，臨床醫生在選擇經驗性抗感染藥物時，有必要對小兒闌尾炎致病菌和抗菌藥物的敏感性進行研究[3-4]。由于抗菌藥物的濫用導致多重耐藥菌的產生，尤其對于廣譜抗菌藥物耐藥的革蘭陰性桿菌，比如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞桿菌[5]。因此本研究對急性化膿性闌尾炎患兒感染的細菌進行分析，為合理選擇抗菌藥物提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性研究山西省兒童醫院從2019年1-12月行闌尾切除術患兒528例，病理學診斷為急性化膿性闌尾炎，其中473例患兒細菌培養結果為陽性。術前經驗性使用抗菌藥物，待藥敏結果回報后根據患兒治療效果決定是否更換抗菌藥物。手術方式為傳統開腹手術行闌尾切除術和腹腔鏡下闌尾切除術。抗菌藥物選擇三代頭孢加甲硝唑靜脈滴注。當患兒出現更嚴重感染時使用廣譜抗菌藥物亞胺培南西司他丁抗感染治療。本研究通過了本院倫理委員會的審查和批準。

1.2方法 兒童急性化膿性闌尾炎多數腹腔及闌尾周圍有游離膿液，直接抽取游離膿液送檢，如無明顯游離膿液，切除闌尾后用咽拭子擦拭闌尾腔膿液進行微生物檢測。將標本接種到血培養皿、巧克力培養皿、麥康凱培養皿中，于37 ℃行需氧培養,培養24 h后以病原菌生長情況作為依據，病原菌選擇梅里埃Vitek 2-Compact全自動細菌分析儀鑒定,采用原廠配套試劑最小抑菌濃度(MIC)法行藥敏試驗，以美國臨床和實驗室標準協會藥敏試驗相關法規的標準作為依據，對檢測結果進行判斷。

1.3觀察指標 回顧性分析患兒年齡、性別、術前實驗室檢查結果、圍術期數據。術后并發癥的定義為30 d內任何偏離術后正常療程的事件。根據國家疾病與預防控制中心標準將手術部位感染(SSI)分為淺表性SSI和器官/腔隙內SSI，本研究中除淺表性SSI和器官/腔隙內SSI之外的病例為非SSI。

2 結 果

2.1患兒基本特征及臨床特點 528例患兒的細菌培養結果為陽性患兒473例(89.6%)，陰性患兒55例(10.4%)。473例陽性患兒的年齡為4～9歲，其中男性患兒307例(64.9%)、女性患兒166例(35.1%)。術前化驗結果：白細胞計數和C反應蛋白為15.46(12.09～20.23)×109/L和68.7(26.83～123.61)mg/L。431例(91.1%)患兒行腹腔鏡闌尾切除術、42例(8.9%)患兒行開放手術。本研究病例中術后30 d內無死亡病例，41例(8.7%)患兒出現術后并發癥，分別為淺表性SSI 8例(1.7%)、器官/腔隙內SSI 28例(5.9%)、術后腸梗阻5例(1.1%)。使用抗菌藥物的原則是第三代頭孢(頭孢他啶或頭孢曲松)聯合甲硝唑進行治療，473例患兒中317例(67.0%)患兒給予頭孢他啶聯合甲硝唑治療，124例(26.2%)患兒給予頭孢曲松聯合甲硝唑治療，32例(6.8%)患兒給予亞胺培南西司他丁治療。

2.2感染細菌分布 473例細菌培養陽性患兒中培養出919株細菌，其中163例患兒為單一細菌感染，310例患兒為兩種以上細菌混合感染。檢出細菌數量位居前3位的革蘭陰性菌為大腸埃希菌387株、銅綠假單胞菌81株、肺炎克雷伯桿菌35株；位居前3位的革蘭陽性菌為咽峽炎鏈球菌群(包括咽峽炎鏈球菌、星座鏈球菌和中間鏈球菌)216株、鳥腸球菌35株、屎腸球菌29株。

2.3常見病原菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表1。

表1 常見病原菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

2.4兒童急性化膿性闌尾炎術后SSI影響因素分析 本研究473例膿液培養陽性患兒中SSI 36例，非SSI 437例。兒童急性化膿性闌尾炎術后SSI影響因素分析見表2。

表2 兒童急性化膿性闌尾炎術后SSI影響因素分析

2.5抗菌藥物治療效果分析 36例SSI病例中有1例為使用亞胺培南西司他丁抗感染治療后出現，35例為使用頭孢他啶聯合甲硝唑及頭孢曲松聯合甲硝唑治療后出現。頭孢他啶聯合甲硝唑治療SSI例數與頭孢曲松聯合甲硝唑比較，差異有統計學意義(P=0.015)。見表3。

表3 抗菌藥物治療效果比較

3 討 論

兒童急性化膿性闌尾炎首選手術治療，但近期一些研究顯示對于單純性闌尾炎保守治療包括抗感染治療通常是安全有效的[6]。無論臨床選擇哪種治療方法，在治療急性化膿性闌尾炎時，要合理選擇抗菌藥物。因為患兒入院后需要立即治療，但即使手術治療的患兒，藥敏培養也要在24～72 h后才能有結果，所以對于急性化膿性闌尾炎患兒的早期治療通常是經驗性使用抗菌藥物。本研究中大腸埃希菌仍然是兒童急性化膿性闌尾炎的最常見細菌，其次是鏈球菌群和銅綠假單胞菌。在革蘭陽性菌中，鏈球菌和腸球菌屬是最常見分離菌屬。有研究認為，銅綠假單胞菌在急性化膿性闌尾炎中是一種常見的分離菌株，革蘭陰性菌中僅次于大腸埃希菌，與本研究結果相似[7]。

除多重耐藥菌外，多種細菌混合感染的問題也變得更加突出。合理選用抗菌藥物應該是根據微生物培養結果治療，選擇兼顧革蘭陽性菌、需氧革蘭陰性菌和厭氧菌有效的藥物。有研究認為，喹諾酮對82%～85%大腸埃希菌敏感，除對大腸埃希菌敏感率高外，對其他細菌非常有效，尤其是銅綠假單胞菌[8]。但喹諾酮類藥物有可能使兒童骨骺軟骨細胞提前骨化，不僅影響兒童身高，而且還易引起負重骨關節軟組織的損傷，因此不建議用于兒童[9]。碳青霉烯類對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌均具有高度的敏感性，但價格昂貴[10]。本研究中，細菌培養及藥敏結果顯示，頭孢唑林、頭孢呋辛耐藥率高，因此第一、二代頭孢不作為治療急性化膿性闌尾炎的常規用藥。第三代頭孢作為臨床上常用抗菌藥物，對大部分革蘭陽性菌及革蘭陰性菌有效[11]。目前，臨床上治療急性化膿性闌尾炎常用的抗菌藥物為頭孢曲松或頭孢他啶聯合甲硝唑，但隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應用，產β-內酰胺酶的大腸埃希菌明顯增多，導致對臨床常用的第三代頭孢耐藥性明顯增加。CHEN等[12]報道銅綠假單胞菌因為耐藥率高而成為闌尾切除術后并發癥的重要相關因素。本研究中銅綠假單胞菌對頭孢曲松、頭孢他啶均具有較低的耐藥率，但大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢曲松的耐藥率高。藥敏結果顯示，治療兒童急性化膿性闌尾炎選取頭孢他啶比頭孢曲松更加合理。

SSI是急性化膿性闌尾炎患兒最常見的術后并發癥之一，它導致患兒住院時間延長，醫療費用增加[13-14]。本研究顯示，頭孢他啶聯合甲硝唑治療SSI例數與頭孢曲松聯合甲硝唑比較，差異有統計學意義(P=0.015)，考慮與頭孢他啶對引起兒童急性化膿性闌尾炎常見感染細菌敏感率高有關。

總之，經驗性使用抗菌藥物治療兒童急性化膿性闌尾炎是安全有效的，對于膿液培養為混合細菌感染患兒，需選擇合理的抗菌藥物治療可減少術后并發癥。