醫(yī)改背景下中小型民營醫(yī)院成本核算改進研究

重慶大足佳華醫(yī)院有限公司 楊大春

一、醫(yī)改背景下中小型民營醫(yī)院收入來源構(gòu)成的變化及成本核算改進的必要性與重要性

（一）醫(yī)改背景下中小型民營醫(yī)院收入來源構(gòu)成的變化

中小型民營醫(yī)院作為醫(yī)療體系的組成部分既需要保持一定的社會公益性，又因是自負盈虧的企業(yè)性質(zhì)需要通過自身創(chuàng)造價值維持其經(jīng)營發(fā)展。中小型民營醫(yī)院的收入在醫(yī)改之前主要來源為藥品加成、醫(yī)療服務(wù)以及部分零星政府補助收入。醫(yī)改之后藥品加成收入已被逐漸全面取消，“醫(yī)藥分離”和“藥品零差率”開始推行，如今主要剩下提供醫(yī)療服務(wù)收入。盡管政策允許中小型民營醫(yī)院適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)收費占比，但因取消藥品加成而導(dǎo)致的收入總額減少卻需要內(nèi)部自行消化，加之掛號費、診療費等醫(yī)療服務(wù)收費上升的幅度有限，因此即使適當(dāng)提升醫(yī)療服務(wù)收費，醫(yī)院的利潤空間擴大仍舊較為困難。同時受限于中小型民營醫(yī)院規(guī)模較小、人員素質(zhì)相對低下、政府補助稀少以及公立醫(yī)院競爭等因素，中小型民營醫(yī)院在醫(yī)改的逐步深入下經(jīng)營壓力逐漸增加，甚至部分出現(xiàn)虧損與倒閉。

（二）醫(yī)改背景下中小型民營醫(yī)院成本核算改進的必要性與重要性

傳統(tǒng)沿襲的成本控制方法主要以人工薪酬、業(yè)務(wù)發(fā)生量等相對單一的分配標準來進行成本指標核算，該方法一般對直接成本發(fā)生較多的制造業(yè)較為適用，但對于中小型民營醫(yī)院來說，其成本內(nèi)容不僅包括人工成本，同時包括與藥品、耗材物資相關(guān)的采購管理成本、服務(wù)成本以及科室資源成本等，因范圍與對象較為繁雜，服務(wù)的不同質(zhì)性，涉及的中間環(huán)節(jié)較多，因此如果僅依靠傳統(tǒng)的成本核算就很難對成本進行精細化管理。醫(yī)改背景下，中小型民營醫(yī)院的收入主要來源為醫(yī)療服務(wù)收費，因此對于醫(yī)療服務(wù)成本的核算就應(yīng)該是予以關(guān)注的重點，對其進行成本核算就需要落實好服務(wù)發(fā)生過程中投資管理者、醫(yī)療團隊、患者等之間的內(nèi)在聯(lián)系，確定相關(guān)醫(yī)療服務(wù)成本核算涉及的對象及范圍，建立一個科學(xué)合理且精細高效的成本核算框架體系實為重中之重，所以應(yīng)當(dāng)從以往主要以科室成本中心的思路中解放出來，根據(jù)自身醫(yī)療服務(wù)特征，在提高服務(wù)水平同時合理調(diào)整服務(wù)收價，注重服務(wù)項目成本，立足于項目收入并匹配核算項目關(guān)聯(lián)成本，使得項目成本的核算能夠環(huán)環(huán)相扣，更加精細，促進自身成本控制效益的提升。

二、中小型民營醫(yī)院成本核算現(xiàn)存的主要薄弱點

（一）成本核算不全面、不徹底

中小型民營醫(yī)院在對成本核算時遵循的是“誰受益、誰負擔(dān)” 的成本受益原則，該原則要求醫(yī)院在成本核算時應(yīng)當(dāng)注重科室與成本發(fā)生的關(guān)聯(lián)性，將所有成本歸集分配到臨床各科室。然而現(xiàn)狀民營醫(yī)院的成本核算僅是將直接醫(yī)療業(yè)務(wù)成本歸集到科室，對于管理后勤支撐部門所發(fā)生的間接成本費用并沒有進行分攤，導(dǎo)致成本核算不夠具體、全面、準確。同時中小型民營醫(yī)院在對醫(yī)療服務(wù)進行成本核算時，信息收集較為粗糙粗獷，對于醫(yī)療服務(wù)項目所涉及的環(huán)節(jié)以及資源耗費問題無法深層次挖掘，從而無法對具體服務(wù)項目涉及的成本進行深層次多方位分析，因不分服務(wù)項目而簡單將當(dāng)期成本歸集至各個科室，成本核算未落實到各特色主要服務(wù)項目上，導(dǎo)致對項目成本的核算過于粗枝大葉。

（二）成本控制意識淡薄

在人力資源方面，中小型民營醫(yī)院上至投資管理人員，下至各基層員工都應(yīng)當(dāng)對成本控制有充分的認知，現(xiàn)狀卻是醫(yī)院對成本控制意識淡薄。投資管理者過于注重患者人數(shù)與經(jīng)營收入總額，將科室收入作為績效評判唯一或主要標準，而過于忽視各科室所耗費成本費用，缺乏價值創(chuàng)造、經(jīng)濟增加值、現(xiàn)金流等意識概念，中小型民營醫(yī)院對于成本的認知較為淺顯。同時醫(yī)院各基層科室日常以注重提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以吸收患者流量以便科室創(chuàng)造更多的收入總額為績效主要考核指標，而對于成本控制以及利潤增加值未給予過多關(guān)注。因此基于自上而下淡薄的成本控制意識，醫(yī)院對于成本控制的職責(zé)內(nèi)容設(shè)置不清不全，員工參與度不高，中小型民營醫(yī)院的成本也就難以精細化核算。

（三）缺乏相關(guān)專業(yè)人才

因中小型民營醫(yī)院相對于公立或大型民營醫(yī)院比較存在資金相對薄弱、規(guī)模受限、地處偏遠、社會認可度相對較低等因素，其對于人才的吸引力相對較低，所以現(xiàn)有的財務(wù)人員綜合素質(zhì)也相對較低，對成本核算的概念與理解也是九牛一毛或一知半解。隨著社會成本管理理論的不斷更新，在新醫(yī)改背景下，“強化醫(yī)院成本精細化管理”“加強成本控制”等實際核算中需考慮各綜合因素對人員素質(zhì)挑戰(zhàn)與日俱增，專業(yè)知識以及認識理念也逐漸趨于復(fù)合化，成本核算已經(jīng)日益朝著精細化管控的方向發(fā)展，非專業(yè)或初級財務(wù)人員很難對成本核算流程進行有重點、有特色、多方位、多層次分析。

三、醫(yī)改背景下中小型民營醫(yī)院成本核算改進建議

（一）選擇恰當(dāng)?shù)某杀竞怂銓ο?/h3>

成本核算的主要目的是將全院提供醫(yī)療服務(wù)所耗費的各種資源合理分配至各核算對象，對象的選擇與確認將是進行成本核算的首要條件。當(dāng)前中小型民營醫(yī)院的成本核算對象主要是各個臨床科室，但在醫(yī)改背景下醫(yī)療服務(wù)項目是中小型民營醫(yī)院創(chuàng)造營業(yè)收入的主要來源之一，因此應(yīng)當(dāng)重點分析科室成本和醫(yī)療服務(wù)項目成本的關(guān)系，以各臨床科室成本核算分析為基礎(chǔ)，并將醫(yī)療服務(wù)項目成本在各科室中具體開展。其中科室成本按費用要素分類主要包含醫(yī)療服務(wù)項目成本、診次服務(wù)成本、床日設(shè)備類成本以及材料器械單收費類成本，這四類成本應(yīng)當(dāng)既包括在本科室發(fā)生的直接成本費用，同時也包括分配至本科室的間接支撐成本費用。同時診次服務(wù)、床日設(shè)備類以及材料器械單收費類這三項成本單獨核算后還應(yīng)當(dāng)二次分配，集中在醫(yī)療服務(wù)項目成本中予以體現(xiàn)。另外對于醫(yī)療服務(wù)項目成本除了關(guān)注間接成本的分配外，還應(yīng)關(guān)注是否涉及跨科室項目成本交叉分配。綜上所述，在各類成本直接、間接或交叉核算之后，匯總至科室成本及醫(yī)院總成本，并能進行醫(yī)療服務(wù)項目成本分析，有源可溯，有根可尋，以便對成本數(shù)據(jù)進行更精細化管理。

（二）科室成本逐級分攤，提高全員成本控制意識

臨床醫(yī)療診斷、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、醫(yī)療輔助輔檢以及行政后勤支撐是醫(yī)院科室的四個類別，對于直接成本核算時應(yīng)當(dāng)選擇與醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生直接相關(guān)的臨床醫(yī)療診斷的科室與技術(shù)服務(wù)科室匹配，而對于輔助輔檢類與行政后勤類則應(yīng)當(dāng)注重考慮間接成本合理分配至各科室成本核算。確定科室發(fā)生的直接性與間接性成本之后，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)成本逐級分攤，按項目對科室內(nèi)所耗費的資源情況予以跟進，全院再匯總多層次多方位分析，抽絲剝繭，以提高其成本管控利于醫(yī)院經(jīng)營決策。同時因中小型民營醫(yī)院規(guī)模較小，各個科室設(shè)置獨立的成本控制責(zé)任人更具有操作性，權(quán)責(zé)到身，將科室創(chuàng)造的凈利潤、經(jīng)濟增加值等指標作為科室及員工績效獎金考核的重要參考標準之一，從而調(diào)動主人翁管理態(tài)度與全員成本控制意識。

（三）建立專業(yè)的人才隊伍

在醫(yī)改背景下成本核算對專業(yè)人員要求更高，層次更深。專業(yè)復(fù)合性的人才是進行成本核算的基石。建立專業(yè)的人才隊伍才能將一盤數(shù)據(jù)散沙匯總分析，大浪淘沙，冶煉成金，從而為決策提供有效支撐。對外通過適當(dāng)?shù)奶岣吒＠觥⒃黾由鐣χ行⌒歪t(yī)院的認可度等方式引進相應(yīng)的人才，對內(nèi)定期針對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與專題講座，加強其財務(wù)專業(yè)知識的培訓(xùn)及其他綜合素質(zhì)知識的儲備，使之對自身醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置、醫(yī)療行業(yè)法律法規(guī)等有深層次的認知，激發(fā)其提高綜合素質(zhì)的積極性，進而能夠更加推動精細化成本核算管理進程。

四、結(jié)語

面對醫(yī)改的不斷深入以及收入來源的降低，成本控制是中小型民營醫(yī)院提高凈利潤的有效手段之一，各中小型民營醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視成本控制，選擇恰當(dāng)?shù)某杀竞怂銓ο螅ㄟ^提高全員成本控制意識，建立專業(yè)的人才隊伍，提高自身的成本核算能力，進而推動自身的成本管控水平。