右美托咪定在間接暴力致顱腦損傷手術麻醉中的腦保護作用及對患者預后的影響

胡國強 孫依娜 曹東航

[摘要] 目的 探討右美托咪定在間接暴力致顱腦損傷手術麻醉中的腦保護作用及其對患者預后的影響。 方法 選取2015年11月～2017年9月于我院就診的間接暴力致顱腦損傷患者150例，按隨機數字表法分為對照組和觀察組。觀察組在麻醉誘導前給予右美托咪定靜脈滴注，對照組給予等劑量的生理鹽水。觀察并比較兩組患者腦損傷、血糖相關指標及患者預后。 結果 組內比較結果顯示，兩組患者在麻醉誘導前的神經元特異性烯醇化酶（NSE）、酸性鈣結合蛋白（S-100β）表達水平均低于術后24 h（P<0.05）;對照組患者在麻醉誘導前的血糖、空腹胰島素水平低于麻醉后60 min（P<0.05）。組間比較結果顯示，觀察組在術后24 h的NSE、S-100β指標表達水平均低于對照組（P<0.05）;觀察組在麻醉后60 min的血糖、空腹胰島素水平低于對照組（P<0.05）;觀察組患者GOS、ADL評分高于對照組（P<0.05）。 結論 右美托咪定應用于間接暴力致顱腦損傷手術麻醉中，可有效緩解患者腦損傷并改善患者預后。

[關鍵詞] 右美托咪定;顱腦損傷;腦保護;預后

[中圖分類號] R651.15;R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0133-04

[Abstract] Objective To explore the cerebral protection effect of dexmedetomidine in the surgical anesthesia of craniocerebral injury caused by indirect violence and its influence on the prognosis of patients. Methods A total of 150 patients with craniocerebral injury caused by indirect violence treated in our hospital from November 2015 to September 2017 were enrolled and divided into the control group and observation group according to the random number table method. The observation group was given intravenous infusion of dexmedetomidine before anesthesia induction while the control group was given an equal dose of physiological saline. The cerebral injury and blood glucose related indicators and the prognosis of patients of the two groups were observed and compared. Results Self-comparison showed that the expression levels of neuron-specific enolase（NSE） and acid-calcium binding protein（S-100β） before anesthesia induction were lower than those 24 hours after surgery in both groups（P<0.05） and that the blood glucose and fasting insulin levels before anesthesia induction were lower than those 60 minutes after anesthesia in the control group（P<0.05）. Between-group comparison showed that the expression levels of NSE and S-100β in the observation group were lower than those in the control group 24 hours after operation（P<0.05），that the blood glucose and fasting insulin levels in the observation group were lower than those in the control group 60 minutes after anesthesia（P<0.05），and the scores of GOS and ADL in the observation group were higher than those in the control group. Conclusion The application of Dexmedetomidine in the surgical anesthesia of craniocerebral injury caused by indirect violence can effectively alleviate cerebral injury and improve the prognosis of patients.

[Key words] Dexmedetomidine; Craniocerebral injury; Cerebral protection; Prognosis

間接暴力致顱腦損傷是一種較為嚴重的神經外科外傷，其致傷原因主要包括交通事故、高處墜落、工傷事故等。顱腦損傷可引發腦水腫、顱內壓升高、腦缺血等繼發性腦損傷，導致患者預后較差。據統計，神經外科的顱腦損傷患者住院人數呈上升趨勢，其中以間接暴力致顱腦損傷患者居多[1]。隨著醫療水平的發展和監護手段的完善，我國顱腦損傷患者預后已有所改善，但目前仍具有較高的致殘率和致死率[2]。因此，如何改善顱腦損傷患者的預后是神經外科醫生需要重點關注的問題。右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛等作用。有研究表明，右美托咪定可應用于顱腦損傷手術麻醉，且具有一定的腦保護作用[3-4]。本研究旨在探討右美托咪定在間接暴力致顱腦損傷手術麻醉中的腦保護作用及對患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2015年11月～2017年9月在我院神經外科就診的間接暴力致顱腦損傷患者150例作為研究對象，其中男81例，女69例，年齡26～58歲，平均（38.51±9.26）歲。將150例患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各75例。其中觀察組男43例，女32例;對照組男38例，女37例。兩組患者性別、平均年齡、治療前格拉斯哥昏迷評分（GCS）[5]比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）在我院采用MRI或CT檢查并確診為間接暴力致顱腦損傷者，診斷標準依據《臨床診療指南—神經外科學分冊》[6];（2）家屬知情，并簽署同意書者;（3）具備開顱手術指征者;（4）通過我院醫學倫理委員會審核者。排除標準：（1）有糖尿病、心、腎等重要器官原發性疾病、惡性腫瘤及精神病者;（2）基礎資料不完整，檢查及治療依從性差者;（3）有顱腦手術病史者;（4）孕婦及哺乳期婦女。

1.3 方法

患者入組前停止其他治療方案，術前禁食禁飲。麻醉誘導前，觀察組給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20090248）靜脈輸注，輸注量為0.5 μg/kg，輸注流量為0.5 μg/（kg·h）。對照組采用相同輸注方法給予等劑量的生理鹽水。麻醉誘導采用丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字：H20040079） 1.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054172） 0.5 μg/kg、順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字：H2009 0202） 0.1 mg/kg。麻醉誘導后患者氣管插管并接入麻醉機。維持麻醉時，控制患者腦電雙頻指數在45～60，并密切監控患者血壓、血氧飽和度等生命體征。

1.4 觀察指標及評價標準

在患者麻醉誘導前、術后24 h分別抽取患者空腹靜脈血5 mL，提取血清后檢測NSE和S-100β的表達水平。檢測患者血糖狀況，在麻醉誘導前、麻醉后60 min分別采集靜脈血，檢測血糖、空腹胰島素水平。在術后1個月采用格拉斯哥預后評分（GOS）[7]標準對患者預后進行評分，評分等級分為5個等級，分別為恢復良好（5分）、輕度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存僅有最小反應（2分）、死亡（1分）。在術后1年采用日常生活活動能力評定（ADL）[8]標準對患者預后進行評分，評分分為5個等級，分別為≤20分表示完全殘疾;21～40分表示重度功能障礙;41～60分表示中度功能障礙;>60分表示輕度功能障礙;100分表示日常生活功能良好。為避免主觀誤差，上述量表由我院兩名醫師執行，結果取平均值。

1.5 統計學處理

采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腦損傷指標比較

組內比較結果顯示，與麻醉誘導前比較，在術后24 h兩組NSE、S-100β表達水平顯著升高（P<0.05）;組間比較結果顯示，兩組麻醉誘導前NSE、S-100β表達水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組術后24 h的NSE、S-100β表達水平較對照組顯著降低（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者血糖指標比較

組內比較結果顯示，與麻醉誘導前比較，對照組麻醉后60 min血糖、空腹胰島素水平顯著升高（P<0.05）;觀察組麻醉后60 min的血糖、空腹胰島素水平較麻醉誘導前無顯著升高（P>0.05）;組間比較結果顯示，兩組麻醉誘導前血糖、空腹胰島素水平比較，差異無統計學意義（P>0.05），觀察組麻醉后60 min的血糖、空腹胰島素水平較對照組顯著降低（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者GOS、ADL評分比較

3 討論

顱腦損傷及其造成的繼發性腦損傷對患者神經系統損害及預后的不良影響已逐漸被學術界廣泛關注，探討如何改善患者腦損傷及預后也成為一個重要的研究課題。間接暴力致顱腦損傷患者常處于昏迷狀態，在昏迷過程中患者神經功能受到嚴重損害，繼發性腦損傷更加劇這一情況。顱腦損傷具有不可逆性，為確保患者預后良好，臨床醫生應注重緩解和控制顱腦損傷后的繼發性損害。麻醉是顱腦損傷手術治療過程中的重要環節，合理的麻醉手段不僅可以起到鎮痛的作用，還可以起到緩解腦損傷并改善預后的作用。右美托咪定是一種神經系統類藥物，其可應用于顱腦損傷患者的手術麻醉中，改善顱腦損傷患者的腦損傷癥狀、應激性癥狀及預后[9-10]。右美托咪定在手術麻醉中具有良好的可控性和安全性，可充分降低患者應激反應，是較為理想的鎮靜類藥物[11-12]。

NSE是特異性存在于神經元中的酸性蛋白酶，S-100β是存在于星型膠質細胞和少突細胞的酸性鈣結合蛋白，二者與腦損傷關系較為密切。顱腦損傷可誘發神經元細胞代謝紊亂和血腦屏障破壞，導致NSE、S-100β進入人體血液中[13-14]。因此，血清中NSE、S-100β可作為顱腦損傷嚴重程度的重要標志物。本研究結果顯示，右美托咪定麻醉干預的患者血清中NSE、S-100β表達較對照組顯著降低，說明該組患者腦損傷得到一定的改善，初步驗證右美托咪定對間接暴力致顱腦損患者具有一定的腦保護作用，GOS、ADL預后評分結果也證實間接暴力致顱腦損患者手術麻醉中使用右美托咪定對改善患者預后有積極的作用。Park等[15]通過臨床研究發現，顱腦損傷患者血清中NSE和S-100β表達水平與患者腦損傷程度呈正相關，其表達水平可用于評估患者預后，此結論與本研究結果相一致。

除了顱腦損傷本身對神經功能造成的損害外，其所引發的應激性癥狀也可加重患者病情。有研究證實，顱腦損傷可引起應激性高血糖癥[16-17]，其可導致腦組織酸中毒并加重患者腦水腫癥狀，造成繼發性腦損傷，如不加以控制，則嚴重影響患者預后。目前已有部分臨床研究表明，腦損傷患者空腹血糖水平與腦損傷程度有一定相關性，可以作為腦損傷患者死亡及預后的重要因素，對患者血糖的平穩調控是改善患者預后的重要手段[18-19]。因此在顱腦損傷患者術中及術后的血糖調控對其病情發展及預后較為重要，目前國內對此方面的報道相對較少。本研究除檢測患者腦損傷指標及評估患者預后外，對患者術前、術后的血糖相關指標也進行監測。本研究結果顯示，觀察組患者的血糖、空腹胰島素水平較低且保持穩定，同時觀察組患者在術后24 h的腦損傷程度較輕，推斷其原因可能是觀察組患者未發生或發生程度較輕的繼發性腦損傷，提示右美托咪定可能通過平穩控制患者血糖的途徑抑制繼發性腦損傷的發生，對改善患者預后具有重要的臨床意義。國內也有相關文獻報道，右美托咪定可以抑制圍術期患者血糖升高等應激反應[20-21]，從而影響患者預后。

綜上所述，右美托咪定用于間接暴力致顱腦損傷患者的手術麻醉，可改善患者腦損傷并控制繼發性腦損傷的發生，發揮腦保護的作用，同時右美托咪定對改善患者預后也有一定積極的作用。本研究為間接暴力致顱腦損傷患者手術中麻醉方案的選擇提供理論依據，具有重要的臨床意義。右美托咪定腦保護作用的具體機制尚未明確，有待后續研究的進一步探討。

[參考文獻]

[1] 劉佳琦，李建民. 顱腦損傷后鈣調節蛋白激酶活性的研究進展[J]. 河北聯合大學學報（醫學版），2015，17（4）：73-75.

[2] 葛海濤. 標準外傷大骨瓣減壓術治療額顳頂部重型顱腦損傷預后分析[J].疑難病雜志，2011，10（2）：132-133.

[3] 何炳華，郭慶聰，黃德輝. 右美托咪定對重度顱腦創傷急救患者腦保護作用及其對炎癥因子的影響[J]. 藥物生物技術，2018，25（6）：496-499.

[4] Wang HM，Shi XY，Qin XR，et al. Comparison of dexmedetomidine and propofol for conscious sedation in inguinal hernia repair：A prospective，randomized，controlled trial[J]. J Int Med Res，2017，45（2）：533-539.

[5] Healey C，Osler TM，Rogers FB，et al. Improving the glasgow coma scale score：Motor score alone is a better predictor[J]. The Journal of Trauma-Injury，Infection，and Critical Care，2003，54（4）：680.

[6] 中華醫學會. 臨床診療指南·神經外科學分冊[M]. 北京：人民衛生出版社，2013.

[7] Wright J. Glasgow outcome scale[M]. Encyclopedia of Clinical Neuropsychology，2011：1150-1152.

[8] 田彩玲，吳燕. 術后早期腸內營養支持型護理對重型顱腦損傷開顱術患者預后及QOL、ADL評分的影響[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3（13）：146-147.

[9] 葛榮領. 右美托咪定對重型顱腦損傷患兒腦功能及應激反應、炎癥反應的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志，2018， 22（21）：16-19.

[10] 許鎮. 右美托咪定與丙泊酚對重癥顱腦損傷患者腦代謝及預后的影響比較[J]. 中外醫學研究，2018，16（31）：148-149.

[11] 劉宇，胡雪忠，徐偉華，等. 右美托咪定在ICU重型顱腦外傷患者鎮靜中的應用[J]. 中國現代醫生，2013，51（11）：83-84，86.

[12] 習海紅. 鹽酸右美托咪定硬膜外鎮痛的臨床研究[J]. 當代醫學，2015，21（29）：42-43.

[13] Mercier E，Tardif PA，Cameron PA，et al. Prognostic value of neuron-specific enolase（NSE） for prediction of post-concussion symptoms following a mild traumatic brain injury：A systematic review[J]. Brain Inj，2018，32（1）：29-40.

[14] Manoj NP，Parchi P，Meena V，et al. Study of neuron specific enolase（NSE） in perinatal asphyxia & its role as an early marker of brain injury[J]. Journal of Evidence Based Medicine and Healthcare，2016，3（67）：3640-3643.

[15] Park DW，Park SH，Hwang SK. Serial measurement of S100B and NSE in pediatric traumatic brain injury[J]. Childs Nerv Syst，2019，35（2）：343-348.

[16] 王海濤，王錦波. 重型腦損傷早期血糖變化與預后關系的臨床研究[J]. 中華災害救援醫學，2016，4（5）：258-260.

[17] 詹春雅，何超. 同病情顱腦外傷患者圍術期血糖、胰島素抵抗水平[J]. 中國現代醫生，2019，57（4）：9-12.

[18] 陳鵬. 影響重型顱腦損傷患者預后的顱外因素分析[J]. 系統醫學，2018，3（15）：79-81.

[19] 丁韶山，劉立迅. 交通傷所致重型顱腦損傷患者預后的臨床影響因素分析[J]. 中國實用神經疾病雜志，2016， 19（6）：15-17.

[20] 宋亞男，趙艷，郭向陽. 右美托咪定復合全麻對圍術期應激反應的影響[J]. 中國微創外科雜志，2018，18（10）：868-873.

[21] 包義君，陶山偉，李力卓，等. 急性創傷性顱腦損傷患者圍手術期血糖變化與顱腦損傷嚴重程度的相關性[J].中國醫科大學學報，2016，45（4）：313-317.

（收稿日期：2019-07-10）