單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效研究

陳勇 王罡 姜泳

[摘要] 目的 研究單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF手術(shù)與傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)方式相比治療腰椎管狹窄癥的治療效果。方法 以2016年10月～2017年8月我院收治的36例腰椎管狹窄癥患者為研究對象，將其隨機分為實驗組和對照組，其中對照組采用傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)治療，實驗組采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF手術(shù)治療，每組各18例，比較兩組患者的臨床療效及術(shù)后康復(fù)情況。 結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但實驗組患者的術(shù)后引流量更少（P<0.05）。治療后兩組患者術(shù)后第1、3天的CPK水平顯著高于術(shù)前（P<0.05），且實驗組顯著高于對照組（P<0.05），但術(shù)后第7天的CPK水平兩組較術(shù)前均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后3個月時兩組的VAS評分和ODI 評分均較術(shù)前顯著下降（P<0.05），且實驗組明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 與傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)方式相比，單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效更為顯著，對于患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)效果更好。

[關(guān)鍵詞] 腰椎管狹窄癥;TLIF手術(shù);PLIF減壓術(shù);單側(cè)入路

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0078-04

[Abstract] Objective To study the curative efficacy of bilateral decompression via unilateral approach transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF） surgery for the treatment of lumbar spinal stenosis（LSS） in comparison with that of traditional posterior lumbar interbody fusion（PLIF） surgery. Methods From October 2016 to August 2017， 36 patients with LSS admitted to and treated in our hospital were taken as the subjects of research and randomly divided into the experimental group and the control group. The control group was treated with traditional PLIF surgery， while the experimental group was treated with bilateral decompression via unilateral approach TLIF surgery， with 18 patients in each group. The clinical efficacy and postoperative rehabilitation of the two groups of patients were compared. Results There were no significant differences in operation time， intraoperative blood loss and hospitalization time between the two groups of patients（P>0.05）， but the postoperative drainage volume of the patients in the experimental group was less（P<0.05）. After treatment， the levels of CPK of the two groups of patients on the 1st and 3rd d after operation were significantly higher than those before operation（P<0.05）， and those of the experimental group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）， but the levels of CPK of the two groups of patients on the 7th d after operation were both insignificantly different from those before operation（P>0.05）. 3 m after operation， the VAS scores and ODI scores of the two groups were both significantly lower than those before operation（P<0.05）， and those of the experimental group were significantly superior to those of the control group（P<0.05）. Conclusion Compared with that of traditional PLIF operation， the efficacy of bilateral decompression via unilateral approach TLIF surgery is more significant in the treatment of LSS. It incurs less surgical trauma to the patients and produces better effect on their postoperative recovery.

[Key words] Lumbar spinal stenosis; TLIF surgery; PLIF decompression; Unilateral approach

腰椎椎管狹窄癥是臨床上常見的一種導(dǎo)致腰腿痛及下肢神經(jīng)功能障礙的嚴重疾病[1]，多繼發(fā)于腰椎退行病變、常多發(fā)于老年人。隨著我國人口老齡化的加劇，此病的發(fā)病率也逐年升高，嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量。在治療方面，藥物治療、物理治療等保守治療方式效果往往不佳，難以有效改善患者癥狀、控制病情發(fā)展，最終大多數(shù)患者需要接受手術(shù)治療[2]。通常臨床上采用的手術(shù)治療方式，以傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)療效較好，但其也存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多的缺點。本研究在傳統(tǒng)的雙側(cè)入路PLIF手術(shù)方式基礎(chǔ)上進行改良，采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF手術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年10月～2017年8月本院收治的36例患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為實驗組和對照組，其中對照組采用傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)，實驗組采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF術(shù)式，每組18例。其中實驗組男11例，女7例，平均年齡（69.52±5.84）歲;對照組男13例，女5例，平均年齡（70.21±6.41）歲。此研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且所有患者均在知情同意的基礎(chǔ)上參與本研究。

納入標準：（1）患有嚴重的腰腿痛，符合腰椎管狹窄癥診斷標準;（2）間歇性跛行，連續(xù)行走距離<500 m;（3）具有明顯的皮膚感覺異常、肌力減退等下肢神經(jīng)功能障礙表現(xiàn);（4）經(jīng)系統(tǒng)綜合保守治療2個月以上無顯效;（5）無手術(shù)禁忌證。

排除標準：（1）患有嚴重基礎(chǔ)疾病、一般狀況較差，經(jīng)術(shù)前評估無法耐受手術(shù);（2）重度骨質(zhì)疏松癥患者;（3）患精神疾病及嚴重心理障礙患者;（3）存在其他手術(shù)禁忌證的患者。

1.2 方法

對照組患者采用傳統(tǒng)雙側(cè)入路PLIF減壓融合術(shù)式[3]。

實驗組患者采取單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF。患者全麻滿意后，取俯臥位、腹部懸空，在C型臂機下確定手術(shù)節(jié)段，取患側(cè)棘突旁縱行切口3～5 cm，依次切開皮膚、筋膜等軟組織，小心剝離牽開手術(shù)區(qū)域的椎旁肌肉等，對椎板以及其相鄰關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進行充分的暴露，確定合適的椎弓根釘?shù)倪M針點，放置定位針。C型臂透視下確認椎弓根螺釘定位針位置正確后依次擰入合適規(guī)格椎弓根螺釘，安裝連接桿并將椎間隙適度撐開、臨時固定。借助微型椎板拉鉤對減壓側(cè)椎板間隙進行適度、小心撐開，使其充分暴露，并小心切除一部分內(nèi)側(cè)上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除范圍不應(yīng)超過內(nèi)側(cè)1/3，從而達到椎間孔減壓及松解神經(jīng)根的目的。然后小心分離切除黃韌帶直至黃韌帶的止點處，充分暴露神經(jīng)根與硬脊膜。然后進行對側(cè)神經(jīng)根管、側(cè)隱窩的潛行減壓，將手術(shù)床調(diào)整至向?qū)?cè)傾斜30°，使用神經(jīng)剝離子細致探查、分離棘突中線椎板結(jié)合部與硬脊膜之間的間隙，使用椎板咬骨鉗切除部分棘突基底部、擴大中央椎管，應(yīng)用神經(jīng)剝離子小心、輕柔的將硬膜囊擋開、保護，隨后切除對側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)與上下椎板內(nèi)層的增生骨質(zhì)，從而充分擴大對側(cè)側(cè)隱窩、將對側(cè)神經(jīng)根與硬脊膜充分減壓、松解。術(shù)中切除得到的自體骨塊修剪成綠豆大小顆粒狀，將其填充至合適型號的椎間融合器并壓實、并預(yù)留部分骨粒做椎間融合器前方植骨備用。手術(shù)床恢復(fù)至水平位，摘除椎間盤髓核組織，刮刀刮除軟骨終板、準備好植骨床，先向椎間隙前部植入填充5～10粒、0.5～1.0 cm3的預(yù)留自體顆粒骨，而后以30°～45°角斜行植入事先準備好的椎間融合器至合適深度、同時將植入椎間融合器前方的骨粒適度打壓緊實、完成椎間植骨，適度進行椎間加壓后鎖緊椎弓根釘棒。再次探查椎管、雙側(cè)神經(jīng)根管及側(cè)隱窩以確認減壓充分且神經(jīng)根及硬脊膜松弛、無卡壓，C型臂透視再次確認椎間融合器及內(nèi)固定位置良好、牢靠;充分沖洗切口，置負壓引流管1枚，逐層縫合關(guān)閉切口。

術(shù)后常規(guī)生命體征監(jiān)測，48 h內(nèi)適時拔除引流管，神經(jīng)營養(yǎng)、防治術(shù)后并發(fā)癥治療。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術(shù)治療一般情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間。

（2）監(jiān)測圍手術(shù)期肌酸磷酸激酶（CPK）[4]：于術(shù)前1 d，術(shù)后第1、3、7天檢測患者CPK。CPK水平反映手術(shù)創(chuàng)傷、尤其手術(shù)對腰椎椎旁肌損傷程度;一般認為CPK水平越高，手術(shù)創(chuàng)傷越大。

（3）療效評估：分別于術(shù)前1 d以及術(shù)后3個月進行VAS疼痛評分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分[5]。此兩項指標越低，反映術(shù)后疼痛改善及功能恢復(fù)效果越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進行組間比較;計數(shù)資料采用百分率記錄表示，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法。顯著性水準α=0.05， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療一般情況比較

實驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

實驗組的術(shù)后引流量為（215.2±90.2）mL，低于對照組的（331.5±98.6）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組腰椎管狹窄癥患者的CPK 水平比較

兩組術(shù)后第1、3天的CPK水平均較術(shù)前顯著增高（P<0.05），但術(shù)后第7天的CPK水平兩組較術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第1天，實驗組患者CPK水平為（316.1±15.1）U/L，顯著低于對照組的（447.9±30.8）U/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組腰椎管狹窄癥患者的VAS及ODI評分比較

術(shù)后3個月，實驗組的VAS 評分和ODI 評分分別為（2.26±0.52）、（12.58±4.61），而對照組的分別為（2.51±0.48）、（15.46±5.12），實驗組及對照組的VAS 評分和ODI 評分均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;實驗組與對照組相比較，術(shù)后3個月時VAS 評分及ODI評分，實驗組均明顯優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腰椎椎管狹窄癥大多屬腰椎退行性疾病，隨著我國人口老齡化進程的加速，腰椎椎管狹窄癥的發(fā)病率也隨之逐年增加。腰椎椎管包括中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管及椎間孔，其中容納脊髓及其發(fā)出的腰椎神經(jīng)根[6]，當各種原因引起的椎管有效容積減小，壓迫腰椎管內(nèi)的脊髓、神經(jīng)根而引發(fā)腰腿痛、下肢疼痛麻木、間歇性跛行為特征的一系列下肢神經(jīng)功能障礙相關(guān)癥狀，稱之為腰椎椎管狹窄癥。腰椎椎管狹窄癥的發(fā)病原因主要包括發(fā)育性椎管狹窄、退變性腰椎管狹窄、滑脫性椎管狹窄、創(chuàng)傷性椎管狹窄，以及腰椎特異性或非特異性炎癥引起的椎管管壁增生等新生物引起的椎管狹窄等，其中退變性腰椎椎管狹窄癥在臨床上最為多見。腰椎退行性病變首先發(fā)生于腰椎間盤，腰椎間盤髓核變性、含水量降低導(dǎo)致其機械強度降低，其一方面可導(dǎo)致在體重負荷下腰椎間盤突出，另一方面導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶增生肥厚、纖維環(huán)附著點增生骨化，這些因素均可造成腰椎管管腔的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變、有效容積減少，從而壓迫神經(jīng)根以及血管，引起相應(yīng)的下肢神經(jīng)功能損害及其相應(yīng)癥狀[7]，包括藥物治療、物理治療、椎管內(nèi)藥物注射、神經(jīng)根封閉等方法在內(nèi)的保守治療，雖然有可能短期內(nèi)部分緩解相應(yīng)癥狀，但由于其難以擴大椎管有效容積、解除神經(jīng)根壓迫、恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性，因此長期效果不佳、部分患者最終往往需要接受手術(shù)治療。

腰椎椎管狹窄癥的手術(shù)治療，目前一般普遍認同的核心目標為椎管擴大、神經(jīng)根減壓、重建腰椎穩(wěn)定性三方面[8]。傳統(tǒng)的PLIF 手術(shù)通過后方雙側(cè)入路，切除棘突、椎板及大部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、摘除突出的椎間盤及植入椎間融合器獲得椎管擴大、恢復(fù)椎間隙高度、神經(jīng)根減壓，通過椎間融合內(nèi)固定重建腰椎穩(wěn)定性，由于其減壓徹底、恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性有效通常可以獲得較好的治療效果[9]。但與此同時傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)，由于其手術(shù)需要廣泛剝離椎旁肌、切除了包括椎板及大部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在內(nèi)的腰椎大部分中后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[10]，手術(shù)創(chuàng)傷損傷較大、且對于腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成較大的破壞，術(shù)后患者往往會出現(xiàn)腰背肌無力、頑固性腰背部疼痛等相關(guān)癥狀[11]，患者往往需要接受長期的術(shù)后康復(fù)治療、甚至腰背痛長期反復(fù)發(fā)作，患者難以獲得滿意的治療體驗。因此，在傳統(tǒng)PLIF手術(shù)基礎(chǔ)上加以改良，采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF手術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥，單側(cè)椎旁肌肌間隙入路、單側(cè)椎板開窗或部分切除、雙側(cè)椎管減壓，在保證椎管及神經(jīng)根管充分減壓的前提下，減少對椎旁肌的擾動，避免對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的過分切除，盡可能的保留腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、減小對椎旁肌功能的損傷[12-13]。

本研究中采用CPK作為監(jiān)測椎旁肌損傷程度的指標，CPK是一種廣泛存在于心肌、骨骼肌等肌肉組織的一種酶，在臨床上常作為反映肌肉損傷的臨床指標，當出現(xiàn)肌肉損傷時，骨骼肌細胞損傷、壞死，CPK釋放入血、其血液中的檢出濃度便會升高。當手術(shù)過程中造成肌肉損傷時，患者的CPK值常會升高，后期隨著肌肉損傷的修復(fù)，CPK值便會逐漸降低恢復(fù)至正常水平。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后的CPK水平均因術(shù)中的椎旁肌損傷而較術(shù)前增高，但實驗組患者CPK水平顯著低于對照組，證明了雖然兩組術(shù)后均出現(xiàn)椎旁肌損傷，但實驗組因其對椎旁肌的擾動更少、其椎旁肌損傷程度遠遠低于對照組，此結(jié)果也從對兩組患者VAS及ODI評分的改善程度的研究得到了印證，實驗組患者術(shù)后的腰背部疼痛改善程度、術(shù)后功能恢復(fù)速度、殘留腰背部疼痛的發(fā)生率均低于對照組，表明采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF手術(shù)能夠在充分減壓的同時最大限度地減少對腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞、減少對腰椎椎旁肌的損傷，有利于術(shù)后腰背肌功能的快速恢復(fù)并縮短術(shù)后康復(fù)治療時間、減少術(shù)后殘留腰背部疼痛的發(fā)生率、改善患者的治療體驗，曾有國內(nèi)學(xué)者所做的類似研究也得出了本研究大體一致的結(jié)論[14-15]。本研究在應(yīng)用單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF手術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥時，在保證減壓充分的前提下盡量減少對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的切除，一般情況下切除不超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的1/3部分;對于無明顯側(cè)隱窩狹窄的病例，盡可能保留完整的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，最大限度減少對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)這一重要的腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷。另外，在植入椎間融合器前，需盡可能將椎間盤髓核組織尤其對側(cè)髓核組織充分摘除，從而避免椎間融合器植入后將殘留髓核擠壓至對側(cè)，造成在對側(cè)神經(jīng)根產(chǎn)生新的、醫(yī)源性的神經(jīng)壓迫。

綜上所述，本研究認為與傳統(tǒng)的PLIF術(shù)式相比較，單側(cè)入路雙側(cè)減壓TLIF手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效確切，在充分減壓的同時最大限度的減少對腰椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的破壞、減輕對腰椎椎旁肌的損傷，有利于術(shù)后腰背肌功能的快速恢復(fù)并縮短術(shù)后康復(fù)治療時間、減少術(shù)后殘留腰背部疼痛的發(fā)生率、改善患者的治療體驗，具有良好的臨床推廣價值。

[參考文獻]

[1] Xu B，Xu H，Ma X，et al. Bilateral decompression and intervertebral fusion via unilateral fenestration for complex lumbar spinal stenosis with a mobile microendoscopic technique[J]. Medicine，2018，97（4）：9715-9721.

[2] Sertac K，Rodrigo NR，Christoph W，et al. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion using 3-dimensional total navigation：2-Dimensional Operative Video[J].Operative Neurosurgery，2019，12（21）：125-132.