從百合病看古今醫療思想差異

黃天宇 張其成

[摘要] 歷史上關于《金匱要略》百合病篇的注解較少，相關論述也不多見。建國以后更鮮有述及此篇者。本文整理了古今醫家對于百合病性質、病位以及立法制方的主要認識，指出后世醫家用自己所處時代的醫學思想分析百合病的不當之處，并站在金元醫學改革以前的早期醫學視角下提出了百合病發病機制為脈虛客熱的觀點，解釋了百合病癥狀復雜變化多端的原因，且借助早期本草典籍的相關內容分析了百合病的治法治則和處方原理，更嘗試由此探索研究漢唐古方的有效途徑。

[關鍵詞] 百合病;病因;發病機制;臨床應用;《金匱要略》

[中圖分類號] R256.28? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（c）-0149-05

Viewing the difference of medical thought between ancient and modern from lily disease

HUANG Tianyu? ?ZHANG Qicheng

College of Traditional Chinese Medicine， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China

[Abstract] Historically， there are few comments on the lily disease in the Synopsis of the Golden Chamber， and few related discussions. After the founding of the People′s Republic of China， there have been few mentions of this article. This paper sorted out the main knowledge of ancient and modern physicians about the nature， location and legislative formulation of lily disease， pointed out the inappropriate analysis of lily disease by medical thought of later generations of physicians in their own era， and put forward the viewpoint that the pathogenesis of lily disease is pulse deficiency and invading fever from the perspective of early medicine before Jin and Yuan Dynasty medical reform， explained the reasons for the complex changes of symptoms of lily disease， and borrowed relevant contents of the early Chinese herbal books analyzed the rule of law and prescription principles of lily disease， and tried to explore the effective ways to study the ancient prescriptions of Han and Tang Dynasty.

[Key words] Lily disease; Etiology; pathogenesis; Clinical application; Synopsis of the Golden Chamber

百合病首見于東漢張仲景《金匱要略》醫書，其癥狀復雜多變，描述又極為簡單籠統。金元以前并無注家解釋此篇，而金元以后由于主流醫學思想發生巨變，雖有部分醫家嘗試解讀此篇，但大多理論牽強，不能自圓其說，疑難之處又往往一筆帶過，不再深究，使讀者無所適從。筆者總結了歷代醫家關于百合病的主要看法，并嘗試站在金元以前的醫學思想角度重新審視百合病篇的相關內容。

1 百合病的性質

1.1 建國以前醫家觀點

認為百合病屬于神志病，如《活人書》[1]云：“如行臥、飲食、寒熱等證，皆有莫可形容之狀在《內經》解病似之。觀篇中有如神靈者，豈非以心藏神、肺藏魄，人生神魄失守，斯有恍惚錯妄之情乎。”陳慎吾先生也認為百合病癥狀復雜，“唯神經系統可以當之”[2]。從生理上解釋癥狀者，如曹穎甫在《金匱發微》[3]中就從肺胃陰傷立論;黃元御在《黃元御醫學全書》[4]中則從小便癥狀出發，自氣機壅滯著眼;《醫宗必讀》[5]認為本病當屬心火為患，腎陰不足。

1.2 近5年的觀點

近5年來醫家多認為百合病屬：熱留脈中，損傷陰陽，虛而成瘀[6];熱擾陽明，胃氣不和[7];情志失調，氣機不暢，心血供應不足，肝不宣發[8];腦系疾病，與臟躁、梅核氣等一系列情志問題同類[9];陰虛有熱的情志病癥[10]。

1.3 評析

認為百合病屬于神志病的觀點主要是為了解釋百合病紛繁復雜且沒有頭緒的發病癥狀，由于精神魂魄飄忽不定，癥狀也隨之上下紛飛、時輕時重，不可捉摸。曹穎甫[3]從肺胃陰傷立論，認為百合病無論攻下、發汗都要損傷肺與大腸津液，而肺為水之上源，肺液枯則胃燥，影響飲食，肺陰不降則膽火上逆，所以煩躁不安。胃燥有熱則百節解墮、不能運動。但是這樣并不足以解釋癥狀時輕時重和如寒無寒、如熱無熱的奇異表現。從生理上解釋癥狀者，大多于此處不能自圓其說。從禹等[6]認為百合病是邪熱留于經脈，耗傷陰陽，陰陽兩虛則瘀血內生。這樣無疑是符合原文“百脈一宗”的提法，也符合百合病熱病后遺癥的特點。但是這里的虛而成瘀，從其行文中并未看出瘀血在百合病中有什么特殊的意義，說百合地黃湯具有化瘀作用也有些牽強且并未給出依據，這里的“虛而生瘀”似乎有些多余。并且瘀血作為一種病理產物，通常是繼發病因。在古代除婦女月經病和跌打損傷外很少作為重要的病因進行討論，直到王清任開始才重視瘀血在內傷雜病的意義。古時雖然有通利血脈的觀念，但是更注重導致血脈不通的寒、熱、風、虛等初始病因，一般不單獨討論瘀血。因此百合地黃湯的化瘀作用也只能作為現代人的一種推理。馮馭臣[7]認為百合病發病機制是熱擾陽明，胃氣不和。將欲食不能食解釋為熱則消谷善饑，又因胃氣逆上所以不能食。“默然”是因為陽氣內郁，胃氣不蘇。而“欲臥不能臥”則是由于胃不和則臥不安。“如寒無寒、如熱無熱”則是胃熱散于肌湊。文中還提出了胃為“百脈一宗”的說法。這種解釋無疑是很好地串聯了百合病的所有癥狀。但是馮馭臣[7]在這里很明顯只參考了《金匱要略》的百合病篇，沒有參考隋唐時期對百合病的論述，在《外臺秘要》和《備急千金要方》[14]中均較《金匱要略》多出了一小節內容，論述了百合病發于上、中、下三焦的癥狀和預后情況，熱擾陽明只能算作是百合病發于中焦的一種情況。用熱擾陽明來概括百合病顯然是犯了以偏概全的錯誤。王安冉等[8]認為百合病是情志失調、氣機不暢、心血不足、肝不宣發，對每一個癥狀的發病機制單獨討論，涉及到多個臟腑，缺乏統一的發病機制或思路，全文更多是從現代醫學角度論述，對于原本的解讀和指導中醫治療意義不大。劉海曄等[9]認同百合病屬于神志病的觀點，但隨之引用近人黃竹齋的說法，認為其系腦病，且與解、臟躁、梅核氣等屬于同一類疾病，這種說法不免有些怪異。早期中醫秉持著“形神合一”的觀念，臟腑精氣、氣血營衛是精神的基礎，精神魂魄反過來影響身體的機能，情感是精氣并于某臟的外在體現，因此神志病必然有內在臟腑氣血的基礎，不能簡單套用現代解剖學中腦的概念來分析百合病。且張仲景生活時期腦往往與骨髓病、頭風、鼻部疾病有關，在功能上也與現代不同。至于黃竹齋先生認為百合形狀像腦，那么為什么不用核桃治療百合病呢？史莎莎等[10]認為百合病是陰虛有熱的情志病，這種說法在現代中醫理論的體系下是沒有什么值得爭議的，但文中并沒有就此進一步展開論述。

2 百合病的病位

2.1 建國以前醫家觀點

《金匱要略講義》[11]教材中認為百合病：“心肺陰虛成病，則百脈俱受其累，證候百出。”曹穎甫[3]則以為病本在肺，波及其他臟腑。陳慎吾[2]則受西醫影響，認為“精神異常者屬心，神經異常者屬肝”。《醫宗金鑒》[12]認為病位就在血脈本身。陳修園[13]認為“百脈一宗”是分為百脈，合為一宗，所以并無經絡可別，也就是沒有確切的病位。黃元御[4]也認為“經絡臟腑，莫名其部。”

2.2 近5年的觀點

從禹等[6]認為病位在血脈;馮御臣[7]認為病位在胃;王安冉等[8]從現代醫學角度出發，認為百合病屬于精神疾病，也就不存在定位可言;劉海曄等[9]贊同黃竹齋先生的觀點，認為病位在腦。

2.3 評析

關于百合病的病位，古往今來不外乎心、肺、肝、胃、血脈、無一定之部位。這幾種觀點有單論者，也有兼論者。主張心肺者，大抵是認為“百脈一宗”與“肺朝百脈”“心主血脈”有關。這與主張病位在血脈者并不沖突，只是后世的醫家往往主張將病位歸到臟腑，以血脈為病位者較少且不適應后世的辨證體系。論及肝者往往是分析癥狀是有滯礙之處，借助肝來分析以便自圓其說。論及胃者如馮御臣的文章也能基本解釋所有癥狀，但是由此提出“百脈一宗”指胃也不免牽強。

2.4 總結

以上觀點雖然各有優劣，但都是基于大家所熟知的《金匱要略》中百合病的相關內容闡述，并站在后世的中醫學理論基礎上分析東漢時期的內容。由于金元時期思想界的理學風潮蔓延到醫學領域，中醫學對人體、疾病、藥物、立法處方的認識都發生了翻天覆地的改變。因此想要正確理解百合病就不得不參考東漢的時代背景，由于漢代古籍存世稀少，也可以參考金元醫學改革以前的一些醫書，尤其是以收集整理前代內容見長的隋唐綜合性醫書。這些書籍去古未遠，保留了很多珍貴的早期資料。由于《金匱要略》是北宋時期翰林學士王洙在皇家藏書匱中發現的蠹本，很多內容已經殘破不全，再加上《金匱要略》本就是無名氏摘抄張仲景全本《傷寒雜病論》而形成的節選本，很多闡釋性的內容可能已經被人刪除而作為一本應急翻閱的臨床手冊使用。所以參考隋唐文獻對于理解百合病有重要的意義。根據《金匱要略》和《外臺秘要》《備急千金要方》[14]對百合病的論述，并沒有充分的證據證明百合病屬于神志疾病。認為百合病屬于神志疾病的理由大抵有二：其一是百合病癥狀復雜、變化多端，又沒有明顯的外在體征，其形如和，似乎是患者主觀感受的異常。其二是張仲景提到了“如有神靈”一句，似乎是暗示百合病與精神疾病有某種聯系。然而《外臺秘要》和《備急千金要方》[14]較《金匱要略》多出了一部分關鍵內容，如開篇已經提到“百合病者，謂無經絡，百脈一宗，悉致病也”[14]。這里增加了“謂無經絡”四字，提示百合病不能使用經絡辨證，也無法確定在某一臟腑，而是“百脈一宗”，即一身上下的血脈都受到了疾病侵襲。后人之所以爭論不休主要是不習慣將血脈作為病位來看待。漢代的醫學分為醫經、經方、房中、神仙四家。真正研究疾病的也只有醫經、經方兩家而已。根據《新譯漢書》[15]記載：“醫經者，原人血脈經絡骨髓陰陽表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石湯火所施，調百藥齊和之所宜。”又說“經方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辯五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結，反之于平”，也就是說研究人體結構和生理功能的主要是醫經學派，經方家則主要研究處方的配伍和應用。對于疾病和人體的認識，針灸醫師和大方脈醫師使用的是同一套理論。《傷寒論校注》[16]里也提到“撰用素問、九卷、八十一難”，其中就有大量的針灸理論。針灸醫師對人體結構的細節把握非常精準，尤其是施針淺深非常考究，因此在針灸醫師眼中邪氣在皮膚、肌肉、筋、脈、臟、腑完全不同，當時的經方家受此影響也會將五體與五臟六腑區別看待。直到唐代《備急千金要方》[14]還將五體病癥各自單獨列為一篇，附于相應臟腑病癥之后。因此以血脈為病位對于張仲景時代的醫師來說并不是一件稀奇的事情。這里“百脈一宗，悉致其病”可以有兩種解讀。其一，百合病作為傷寒病的變癥或后遺癥，這一句可以理解為針對傷寒病而言。《難經輯釋備考》[17]曰：“十二經皆有動脈。”古人認為經脈和血脈有某種密切的對應聯系。無論傷寒病發展到哪一階段，邪熱在哪一經，都可以影響到相應的血脈，引發百合病。因此才有“其證或未病而預見，或病四、五日而出，或病二十日或一月微見者”這樣的說法。其二，百合病影響一身上下之血脈，因此病情不局限于某一具體臟腑和經絡。上文已提到《外臺秘要》和《備急千金要方》[14]論述了百合病在上、中、下三焦發病的不同癥狀，也就是說無論百合病在上、中、下三焦的哪一部分發病都有一個共同的發病機制，這也就是所謂的“百脈一宗，悉致病也”。在人體中只有像血脈這樣貫穿全身同時又自成一體的結構才能以一種單純的發病機制產生如此紛繁復雜的癥狀。百合病的本質應當是血脈虛而生客熱，會有“口苦，小便赤，脈微數”這樣的表現。《諸病源候論校釋》[18]稱其：“皆因傷寒虛勞，大病之后不平復，變成斯病也。”在后世的醫學體系當中通常將其理解為陰虛。但陰虛、陽虛這樣的概念其實產生很晚，是理學興盛以后醫家借鑒道教內丹學理論重新建立的理論體系。在早期醫學理論當中陰虛和陽虛往往指代臟虛和腑虛或表虛和里虛，而臟腑之間本身也是表里關系。因此在那個年代里陰陽通常都是部位概念。所以漢唐時期的醫家往往用虛勞客熱來解釋這種現象，臟腑血脈之精氣虛損則自有邪熱客之，這是在各類疾病當中普遍存在的現象，并不一定是傷寒的邪熱傳入血脈。《傷寒論校注》[19]就有關于客熱的描寫，如：“病人脈數，數為熱，當消谷引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷。以胃中虛冷，故吐也。”這里是由于胃中虛冷而生客熱，與百合病血脈虛和而生客熱有異曲同工之妙。也說明客熱不能簡單地等同于陰虛發熱，而陰虛發熱與氣虛發熱可能都屬于客熱的一種。《諸病源候論》中也有關于各種情況下產生客熱的論述可以參考。參考《傷寒論校注》[19]可知客熱能令患者感到虛煩，但是血脈貫穿全身又沒有具體的發熱部位，也不一定會有體溫身高、面赤這樣的外在表現。且客熱能夠與虛寒同時存在，導致患者愈虛愈煩，如寒無寒，如熱無熱，癥狀難以捉摸。客熱給人一種饑而欲食的錯覺，但病后胃氣尚弱，不能消谷，所以又不能食。體虛則默默不語。虛煩所以不能安寢。欲行又覺無力。在十二時辰當中五臟各有休王，脾胃得時則飲食有美時，不得時則不欲聞食臭。

3 百合病的治療

百合病篇的幾張方子自古以來便是難點，有人強為立說，也有注家索性避而不談，再加上《金匱要略》本身注本較少，可供參考的古代論述不多。建國以后關于討論百合病治療的文章也比較罕見，一來是百合病臨床上不易見到，二來如果不是經驗豐富的中醫醫師也很難在臨床上識別百合病。且很多關于百合病方藥的研究都是針對失眠或西醫概念上的精神疾病的相關研究，針對百合病本身的治法與立方原則的研究鳳毛麟角。現將能夠找到的相關內容整理如下：

《馮氏錦囊秘錄》[20]引李士材語曰：“病名百合而以百合治之，亦清心安神之效也。”可謂極其簡練，各方變化也未曾提及。《絳雪園古方選注》[21]則以六經辨證為基礎，以小便癥狀為抓手，認為百合甘涼清肺，配合生地清解絡熱，治療本證。由于有頭痛、頭暈等變化，所以認為足少陰、太陽氣化不利。誤汗傷太陽，誤下傷少陰，誤吐傷陽明，百合、知母救肺即救膀胱，雞子黃救厥陰即救陽明，而滑石上通肺、下通膀胱，是陽病救陰之法。如此論述不免支離破碎，而且方藥分析也迂回曲折。曹穎甫[3]由百合地黃湯下大便如漆的論述認為，此乃太陽標熱內陷成敗血，所以以地黃除瘀血，這可能是受到《傷寒論》蓄血發狂的影響。但是并沒有解釋瘀血從何而來以及為什么不是所有方子都涉及瘀血。周湘樂等[22]認為百合病的治療緊扣陰虛內熱的發病機制，以百合地黃湯潤養心肺、養陰清熱、益氣安神，但是并沒有對用藥細節進行嚴謹地分析。馮御臣[7]則認為百合病發病機制為邪熱在胃，故用百合清余熱、補胃氣、利大小便，使邪有出路。史莎莎等[10]認為百合病的治法主要在于生津養血，清熱補虛。劉挺[23]認為百合病治在滋陰清熱、養心安神。

以上各種觀點基本上涵蓋了古今對于百合病治法的全部認識，但都未能跳出金元以后的醫學模式。由于方解始自金代成無己，故金元以前并沒有在書中解釋方義的習慣，早期醫家用方甚至往往不經加減，可以加減的也都附在煎服法之后，有一定的程式，不容更改。因此探尋古人立方之意十分困難。好在百合病篇的幾張方子組成都十分簡單，可以直接借助本草記載加以分析。百合病的本證用的是百合地黃湯，病機是脈虛客熱。而百合一味，《本草經集注（輯校本）》[24]稱其“味甘平。主治邪氣腹脹，心痛，利大小便，補中益氣。除浮腫，臚脹，痞滿，寒熱，通身疼痛，及乳難喉痹腫，止涕淚”，這里提到了百合補中益氣，這個補中益氣與金元時期脾胃學派的補中益氣完全不同。在早期中醫藥理論當中補益分兩種，一種是補精氣，沒有明確的趨向性，由脾胃吸收后人體自動分配給各臟腑和周身肌肉筋骨。另一種是藥物性能與某一臟腑相適宜，如《皇帝內經素問》[25]所謂：“肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之。”并不是真的將精氣輸送給肝，只是順應了肝的生理特性，這種是有針對性的補。百合的補中益氣顯然屬于補益精氣的范圍，能除邪氣、主寒熱，剛好對應了脈虛客熱的發病機制。而地黃，《神農本草經輯校》[26]稱其：“甘，寒。主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良。久服，輕身不老。”不僅具有補益作用而且能除寒熱、通利血脈，與百合相得益彰。服藥以后大便會有變化，《金匱發微》[3]稱“大便如漆”，《備急千金要方》[14]則寫作“大便當出惡沫”，可見客熱必從大便而出，但不一定是瘀血。且百合地黃湯的作用趨向是向內向下的。百合病1～2個月應當痊愈，如果還不能痊愈就會加重變為渴疾。這時就不能再使用百合地黃湯。因為無論百合還是地黃都有利大小便的作用，地黃還能除惡血，會進一步損傷血脈。因此只能單用百合煎湯外洗來除客熱，但是不能內服。客熱除后可以用瓜蔞牡蠣散來生津止渴。牡蠣還能縮小便以便保存津液。由于百合病是傷寒后遺癥，又有如寒無寒，如熱無熱的表現，醫師可能會誤當傷寒發汗治療。東漢的醫師發汗治療主要有兩種，一種是麻桂劑發汗，另一種是火法發汗。兩種方法都會加重血脈空虛，并造成體表氣血虧虛，客熱留于體表。這時使用的是百合知母湯。知母，《神農本草經輯校》[26]稱其“味苦，寒。主消渴，熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣”，也具有補益作用，與百合同工，而且苦寒清熱。最重要的是《千金翼方校釋》[27]總結用藥主治時將知母收錄于治風藥一類，說明知母的藥性趨向于體表，能去除發汗之后的體表客熱。百合病在中焦可有“腹滿，微喘，大便堅”的表現，因此可能會有醫師使用下法。東漢時期的下法最常見的是巴豆制劑的丸藥，這是由于農民勞作，中午必須攜帶干糧和冷水，這樣的飲食習慣很容易導致寒積，需要巴豆類的熱性攻下藥治療，這也就是為什么《傷寒論》多次論及丸藥誤下的情況。服用熱性攻下藥不僅使血脈空虛而且會使邪熱留于腸胃，需以滑石代赭湯治療。滑石“味甘，寒。主身熱泄澼，蕩胃中積聚寒熱，益精氣”，有補有瀉，代赭石“味苦，寒。主腹中毒邪氣，女子赤沃漏下”[26]不僅主胃中邪氣，而且作用部位趨向于血脈，配合百合也十分對證。百合病在上焦可見“惡寒而嘔”，故也不乏誤吐的情況。原中提到的百合雞子湯略有疑點，根據記載雞子黃主要治療熱瘡，卵白卻有治療嘔吐的作用，不知是傳抄有誤還是卵黃兼有止嘔作用而古書未記載。

4 小結

金元以前存世的藥方數以萬計，受到語言、理論體系和文化背景的限制，能夠被合理利用的只有很小一部分。因此了解古今醫學思想的差異，站在古人的時代背景下重新審視這些古方并加以整理總結是我們發掘這座潛在寶庫的必經之路。

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（收稿日期：2020-03-20）

[基金項目] 國家社會科學基金資助項目（16ZDA234）。

[作者簡介] 黃天宇（1997.3-），男，北京中醫藥大學中醫學院2015級中醫學岐黃國醫班本博連讀在讀研究生;研究方向：中醫文化學。

[通訊作者] 張其成（1959.10-），男，博士，教授，博士生導師，國家社會科學基金重大項目首席專家;研究方向：國學、中醫哲學、中醫文化學等。