我國2017年中醫類醫院收入結構及地區差異性分析

衛 陳，徐 州，王 安，Carrie WONG

(1.南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇 南京 210023；2.南京大學衛生政策與管理研究中心，江蘇 南京 210093；3.Department of Health Science and Biostatistics，School of Health Sciences，Swinburne University，Australia)

當前我國人口老齡化程度正在加劇，同時慢性病發病率迅速上升，并呈現年輕化趨勢。中醫藥服務具有“簡、便、驗、廉”的特點，在建設“健康中國”中將大有可為。中醫類醫院作為提供中醫藥服務的主力軍，近年來表現亮眼。2017年我國中醫類醫院4566個，占全國醫院總數的14.7%，門急診人次數以及住院人數分別占全國醫院的17.6%和15.0%[1]。2016年《中醫藥發展“十三五”規劃》提出，要推進公立中醫醫院綜合改革，著力建立起維護公益性、突出中醫藥特色優勢的公立中醫醫院運行新機制。2019年10月全國中醫藥大會的召開吹響了中醫藥振興的號角。中醫醫院作為中醫藥事業發展的主陣地，也是建立健全中醫藥服務體系的關鍵環節。與綜合醫院相比，中醫類醫院的業務有其自身的特點，而且各地中醫藥服務的開展也有一定的差異性。本文根據《2017年全國中醫藥統計摘編》的統計數據，通過梳理中醫類醫院的收入結構，分析全國以及各地中醫類醫院的運營和管理特色，擬為政府部門制定中醫藥相關政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據主要來源于《2017年全國中醫藥統計摘編》，研究對象確定為全國(不包括港澳臺地區)31個省份政府辦的中醫類醫院。中醫類醫院包括中醫、中西醫結合、民族醫院[2]。

1.2 指標選擇

本文擬通過收入結構反映中醫類醫院的運營特點。通過對國內外相關醫院收入結構的文獻回顧[3]，結合專家咨詢和數據的可獲得性，將收入結構歸納為以下6個指標：

X1：醫療收入占總收入的比重；

X2：門診收入占醫療收入的比重；

X3：醫療收入中醫保基金給付的比重；

X4：藥品收入占醫療收入的比重；

X5：基本藥物占藥品收入的比重；

X6：中草藥收入占藥品收入的比重。

1.3 統計學方法

采用Excel進行數據整理建庫，對以上指標進行描述性分析，利用SPSS 22.0 統計軟件對各地區的收入結構進行聚類分析。本文采用的是分層(系統)聚類，聚類方法是離差平方和法(Wald法)[4]。

2 結果

首先以院均總收入為評價指標看各地中醫類醫院的平均規模。結果顯示，2017年全國2147家中醫綜合醫院，院均總收入146,582,760元。從各地的情況看，平均規模最大的是上海(652,019,140元)、北京(613,150,420元)和天津(363,579,300元)；平均規模最小的是西藏(32,610,000元)、青海(40,106,830元)和山西(44,410,100元)。

2.1 全國中醫類醫院收入結構總體情況

2.1.1 醫療收入占總收入的比重

該指標主要反映醫院自身的創收能力。醫院的總收入包括醫療收入、財政補助收入、科教項目收入及其他。2017年全國綜合醫院、中醫綜合醫院院均總收入見表1。中醫綜合醫院醫療收入占比86.6%，低于綜合醫院的89.2%；相應的中醫綜合醫院財政補助占比11.0%，高于綜合醫院的8.3%。總體而言中醫綜合醫院的創收能力略低，需要政府加大財政補助力度。就各地的情況而言，該指標排在前三位的是遼寧(92.0%)、山東(90.8%)和湖南(90.7%)，后三位的是西藏(51.8%)、青海(65.1%)和內蒙(69.1%)。

表1 2017年全國綜合醫院、中醫綜合醫院院均總收入及構成 單位：千元

2.1.2 門診收入占醫療收入的比重

根據診療方式的不同，醫療收入包括門診(含急診)收入和住院收入。該指標與醫院所在地醫療資源配置、醫保支付方式、居民就醫習慣等有一定關系。2017年全國衛生計生部門綜合醫院、中醫綜合醫院院均醫療收入情況見表2。中醫綜合醫院門診收入占醫療收入的比重為40.7%，高于綜合醫院的31.9%，而住院收入占比為59.3%，低于綜合醫院的68.1%。

就各地情況而言，門診收入占比排在前三位的是北京(68.7%)、上海(59.7%)和天津(55.0%)，

表2 2017年全國衛生計生部門綜合醫院、中醫綜合醫院院均醫療收入 單位：千元

后三位的是湖南(27.8%)、新疆(28.0%)和四川(30.5%)

2.1.3 醫療收入中醫保基金給付的比重

該指標主要反映醫保補償的水平。醫院收入主要是醫療收入，在全民醫保的時代，醫保作為集中購買方，其補償水平往往會對群眾的就醫行為有重要的影響。2017年中醫類醫院院均獲得醫保基金給付4,871.52萬元，占醫療收入的39.2%。就各地情況而言，中醫類醫院該指標排在前三的是北京(54.3%)、重慶(50.4%)和云南(47.0%)，后三位的是河北(15.4%)、青海(21.2%)和寧夏(25.8%)。

2.1.4 藥品收入占醫療收入的比重

醫療收入又可分為醫務性收入和非醫務性收入。醫務性收入是醫務人員勞動價值的體現，包括掛號收入、診察收入、手術收入、治療收入、藥事服務費等。非醫務性收入則包括檢查化驗收入、藥品收入、衛生材料收入等，其中藥品收入是非醫務性收入的主要來源。粗略的來看，降低該指標，相應的醫務人員的勞動價值比重增加，有利于醫院回歸“醫療”的本質。如表3所示，2017年全國綜合醫院院均藥品收入占比34.1%，而中醫綜合醫院院均藥品收入占比高達42.2%。從各地區來看，該指標排在前三位的是北京(56.4%)、西藏(53.3%)和上海(52.9%)，后三位的是貴州(31.5%)、福建(32.7%)和四川(34.4%)。

表3 2017年全國綜合醫院、中醫綜合醫院院均藥品收入占比

2.1.5 基本藥物占藥品收入的比重

基本藥物是那些滿足人群衛生保健優先需要的藥品，基本上是價格相對便宜的常用藥。醫療機構優先使用基本藥物將有利于降低群眾用藥負擔。如表4所示，2017年全國中醫綜合醫院院均基本藥物收入占藥品總收入的32.9%，優于綜合醫院的28.5%。從各地區來看，該指標排在前三的是安徽(49.9%)、重慶(49.3%)和甘肅(46.0%)，后三位的是黑龍江(17.2%)、新疆(18.3%)和吉林(21.0%)。

表4 2017年全國綜合醫院、中醫綜合醫院院均藥品收入情況 單位：千元

2.1.6 中草藥收入占藥品收入的比重

該指標主要反映醫院的中醫藥特色。2017年取消藥品加成在醫療機構全面實施，只有中藥飲片(中草藥)除外，一方面是考慮其制作過程中的損耗，另一方面也體現國家對于中醫類醫療機構使用中藥飲片(中草藥)是持鼓勵態度的。經測算2017年全國中醫類醫院院均中草藥收入占藥品收入的25.5%，從各地區來看，該指標排在前三位的是上海(35.7%)、北京(35.5%)和山西(35.0%)，后三位的是西藏(13.2%)、重慶(17.9%)和江蘇(18.6%)。

2.2 中醫類醫院收入結構地區差異性分析

選擇2017年各省中醫類醫院醫療收入占總收入的比重、門診收入占醫療收入的比重、醫療收入中醫保基金給付的比重、藥品收入占醫療收入的比重、基本藥物占藥品收入的比重、中草藥收入占藥品收入的比重6個指標作為聚類變量，其原始數據見表5。

表5 各地中醫類醫院收入結構指標情況 單位：%

通過系統聚類分析方法來衡量全國各地區中醫類醫院收入結構的差異，可以將全國各地中醫類醫院收入結構分為四類，如圖1所示。

第一類：安徽、甘肅、重慶、湖南、四川、山東、廣西、江西、河南、河北。該類地區以中西部地區為主，中醫類醫院收入結構總體上而言表現為：門診收入占比低，藥占比低，國家基本藥物政策執行到位。

第二類：江蘇、廣東、福建、云南、陜西、遼寧、湖北、山西、吉林、黑龍江、海南、貴州、新疆。該類地區以東中部地區為主，中醫類醫院收入結構表現為：醫保基金給付比重大，但基本藥物制度落實困難。

第三類：天津、上海、浙江、北京。東部經濟發達的3個直轄市和浙江省的中醫類醫院收入結構比較特殊，表現為“三高”：門診收入占比高，藥占比高，同時中草藥占藥品收入比重也高。

第四類：內蒙古、寧夏、青海、西藏。該類地區集中在西部少數民族地區和欠發達地區，中醫類醫院收入結構突出表現為：醫院創收能力弱，醫保基金給付比重低。

圖1 聚類分析結果——譜系圖

3 討論

3.1 中醫類醫院與綜合醫院相比競爭力不足

中醫類醫院相對而言平均規模較小，2017年院均總收入約1.47億元，相比于綜合醫院的院均總收入3.89億元，大約只有1/3。中醫類醫院醫療收入占比86.6%，低于綜合醫院的89.2%，整體的創收能力偏弱，財政補助對中醫類醫院的支持力度更大。

住院診療工作是醫院醫療工作的中心環節，一般認為住院診療工作更集中地反映醫療質量和水平。2017年中醫類醫院住院收入占醫療收入的59.3%，低于綜合醫院的68.1%，提示其對住院病人的吸引力不如綜合醫院。

3.2 醫保和藥物政策對中醫類醫院的收入結構具有重要影響

2017年中醫類醫院院均獲得醫保基金給付占醫療收入的39.2%，北京、重慶等地甚至超過了50%，醫保基金能夠也應該在引導科學診療，控制不合理費用上發揮應有作用。

中醫類醫院院均藥品收入占醫療收入的比重高達42.2%，遠高于綜合醫院。盡管保留中藥飲片加成，且2019年以來取消“藥占比”考核等政策對中醫院而言都是利好，但是中醫類醫院對藥品收入的依賴性更大也是不爭的事實，如何回歸“治療”上來是各級管理者需要考慮的問題[5]。從基本藥物的應用情況看，中醫類醫院院均基本藥物收入占藥品總收入的32.9%，高于綜合醫院的28.5%。結果提示，由于國家醫保和基本藥物政策制定都體現了對中醫藥事業發展的支持，中醫類醫院在保證群眾用藥可及性和可負擔性上更有優勢。

3.3 各地區中醫類醫院的業務開展存在明顯的差異性

第一類地區(安徽、甘肅、重慶、湖南、四川、山東、廣西、江西、河南、河北)，中醫類醫院收入結構良好；藥占比多數在全國平均水平(42.2%)以下，藥品費用控制較好；基本藥物收入占藥品收入比重大多在全國平均水平(32.9%)以上。其中，安徽(49.9%)、重慶(49.3%)、甘肅(46.0%)基本藥物在藥品收入中占比居全國前三位，群眾用藥負擔較輕，但是門診收入占總收入的比重全部都在全國平均水平(40.7%)以下。這類地區的中醫類醫院更多服務了剛需(住院)患者，未來應著力拓展中醫藥服務能力和服務水平，提高對于輕癥病人的吸引力。

第二類地區(江蘇、廣東、福建、云南、陜西、遼寧、湖北、山西、吉林、黑龍江、海南、貴州、新疆)，中醫類醫院基本藥物收入占藥品收入的比重幾乎都在全國平均水平(32.9%)以下，基本藥物制度的推行難度大。這也可能與醫保支付能力有關，其中多數省份中醫類醫院的醫保基金給付占醫療收入的比重超過全國平均水平(39.2%)，群眾的用藥需求和用藥水平相對較高。

第三類地區(天津、上海、浙江、北京)，中醫類醫院門診收入占比遠遠高于全國平均水平(42.2%)，北京高達68.7%的收入來自門診，而最低的浙江也有49.6%。此外，中草藥收入占藥品收入比重明顯高于全國平均水平(25.5%)。上海(35.7%)和北京(35.5%)該指標居全國前二，中醫藥的特色也更為顯著。但相對而言藥品費用控制不力，藥占比全部高于全國平均水平(42.2%)，其中最低的浙江也達到46.4%。

第四類地區(內蒙古、寧夏、青海、西藏)，中醫類醫院創收能力弱。從醫療收入占總收入的比重看，寧夏是71.5%，西藏(51.8%)、青海(65.1%)、內蒙古(69.1%)居全國后三位，都遠遠低于全國86.6%的平均水平。從醫保基金給付占醫療收入比重看，該類地區排名靠后，其中內蒙古26.3%最高，也遠低于全國39.2%的平均水平。這可能是由于該類地區地廣人稀、傳統醫學人才匱乏，加上醫保支付能力不強，制約了當地中醫類醫院服務能力的提升。

4 建議

4.1 完善中醫藥投入保障機制

針對中醫類醫院總體上規模小、基礎差、底子薄的局面，需解決資金瓶頸和準入問題，完善投入保障機制尤為重要。一方面，在衛生健康投入中應統籌安排中醫藥事業發展經費并加大支持力度，建立持續穩定的中醫藥發展多元投入機制，改善中醫醫院辦院條件，擴大優質服務供給；另一方面，應改革中醫藥服務醫保支付方式、實施差異化補償政策，將門診中醫優勢病種納入醫保報銷范圍，合理核定住院中醫優勢病種定額標準，探索將中醫藥優勢病種經濟學比較優勢，轉化為拉動中醫院提供中醫藥服務的積極性和患者的獲得感[6]。

4.2 各地政府應該因地制宜，精準施策

中醫類醫院的業務開展存在明顯的地域差異，為了推動各地中醫類醫院的良性發展，各地方政府要落實發展中醫藥的責任，因地制宜，精準施策。

首先，以北京、上海為代表的發達地區，其中醫藥人才聚集、中醫藥服務特色明顯，在繼續發揮好對全國輻射作用的同時，也應當成為中醫藥創新的高地，并注意降低藥品的不合理費用。

其次，以江蘇、廣東、湖北等為代表的東中部地區，其總體經濟和保障水平比較高，但區域內發展仍不平衡，應當進一步推動基本藥物制度，提高中醫藥服務的可及性，同時引導中醫類醫院各科室堅持和發展中醫藥特色。

再次，以安徽、甘肅為代表的中西部地區，對于國家各項醫改及中醫藥政策執行相對較好，當下迫切需要統籌好中醫藥資源，引導中醫類醫院拓展業務空間，增強中醫科室服務能力。

最后，以西藏、青海為代表的少數民族地區和欠發達地區，本身受地理位置和經濟發展水平的制約，醫院的規模較小，服務能力弱。中醫類醫院要想擺脫嚴重的財政依賴，必須充分挖掘當地民族醫學傳統知識與技術，與中醫藥、西醫藥互學互鑒，同時當地政府要重視中醫藥人才的培養，提高民族醫藥的診療能力，真正贏得患者的口碑[7-10]。

4.3 中醫類醫院要優化業務結構

一方面政府部門在資源投入、考核監控等衛生政策制定中，應充分考慮到中醫類醫院的特殊性，引導中醫藥事業的健康發展。另一方面中醫類醫院也不能一味“等靠要”，而應通過傳承創新提升診療方案，提高辨證施治精確性、用藥針對性，增加體現技術勞務價值的中醫非藥物療法應用，進一步優化業務結構，擴大“簡便驗廉”特色優勢，以較低費用取得較大健康收益。

5 結語

醫院收入結構是醫院經濟效益和社會效益的綜合體現，但目前學術上沒有準確的界定。現有的文獻更多的是對某一家醫院的收入結構現狀或是歷年變化情況做微觀研究，而本文嘗試建立中醫類醫院收入結構的指標體系，并在此基礎上通過聚類分析方法對全國各地區的中醫類醫院收入結構進行歸類分析，對于政策實踐有一定的指導意義。不足的地方是指標體系選擇的科學性還有待驗證，而且分析結果與各地區經濟社會以及衛生事業發展的關聯缺乏深入的剖析，有待進一步研究。