PDCA循環(huán)法降低門診患者退藥率的效果觀察

廣東省中山市中醫(yī)院（528400）馮劍威 何鑒洪

附表1 2019年1～2月門診退藥原因

附表2 退藥原因分析后制定相應實施措施

附表3 PDCA循環(huán)在實施前后門診退藥情況對比

附表4 PDCA循環(huán)法的探討與改進

PDCA循環(huán)是由美國著名的質(zhì)量管理專家戴明博士首次提出，主要由計劃（Plan）、實施（Do），檢查（Check）、處理（Action）等4部分組成[1]。PDCA循環(huán)是一種可用于多個領域的能持續(xù)改進的項目，其主要的特點為關注質(zhì)量計劃的制定和執(zhí)行過程管理的質(zhì)量管理理論[2]。目前藥品被國家作為一種特殊的商品，它的質(zhì)量與患者的身心健康和生命安全息息相關[3]。根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》實施條例、《處方管理辦法》和《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》規(guī)定：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”[4][5]。但在日常的醫(yī)療工作中，尤其在門診患者中，退藥現(xiàn)象仍較普遍。藥品離開藥房后由于其通風、溫度、周圍環(huán)境等加之缺少專人有效的管理等，其質(zhì)量難以保證，而藥師只能根據(jù)藥品的包裝跟有效期進行檢查，藥品質(zhì)量卻無法肯定[6][7]。在門診中退藥不但給患者的安全用藥帶來了隱患，還加大了門診醫(yī)務人員的工作質(zhì)量，也容易引發(fā)藥房工作人員與患者之間的矛盾。不斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)院門診患者退藥相關的各種問題，提出相對應的解決措施，探索科學合理的管理方案是每個藥房工作人員需要思考的問題[8][9]。為了加強藥品管理、提升患者滿意度中山市中醫(yī)院于2019年1月～2019年6月，采用PDCA循環(huán)法來降低門診患者退藥率的效果觀察。現(xiàn)在報告如下。

1 一般資料

從中山市中醫(yī)院門診處方系統(tǒng)統(tǒng)計并收集2019年1月～2019年6月門診退藥數(shù)據(jù)，采用PDCA循環(huán)法分析統(tǒng)計實施前（1～2月）、實施中（3～4月）、實施后（5～6月）在門診中藥退藥率的變化。

2 PDCA循環(huán)法具體過程及效果觀察

PDCA循環(huán)法結合頭腦風暴及走訪等分析退藥的原因。于PDCA循環(huán)法實施前、實施時及實施后退藥單數(shù)，并進行統(tǒng)計學分析判定PDCA循環(huán)法是否能降低門診患者退藥率。

2.1 計劃階段（Plan） ①PDCA循環(huán)質(zhì)量小組成員：由我院門診藥房醫(yī)生及藥師組成，采用頭腦風暴進行圈名的選擇，最后以票數(shù)最高者作為圈名。根據(jù)此次活動并結合實際，對其迫切性、效益性及可行性進行投票記分，統(tǒng)計分析后最終確定將降低門診退藥率作為活動主題，通過分析本次活動圈能力為55%。②現(xiàn)狀分析及目的設定：通過我院門診處方系統(tǒng)對門診退藥進行統(tǒng)計，詳見附表1。

根據(jù)80%的結果是由20%的原因造成的“八二法則”分析并確定此次門診退藥率活動改善的重點為95.26%[10]。根據(jù)目標值公式，目標值=現(xiàn)狀值－改善值=現(xiàn)狀值－（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）。現(xiàn)狀值為每周退藥筆數(shù)：1800/8=225單/周；目標值=225－（225×95.26%×55%）=107.12（單/周）。

通過門診走訪后再運用頭腦風暴法分析門診患者退藥的原因，并依據(jù)“八二法則”，確定主要的原因分別為：改代煎服務、處方錯誤需要修改、其他原因連同中藥一起退藥、藥房缺藥、其他等。

2.2 對策制定與實施階段（Do） ①根據(jù)門診退藥原因分析后制定實施措施詳見附表2。②對策實施：加強醫(yī)生及藥師的藥物相關學習，及時有效的學習《中國藥典》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》及《醫(yī)院藥房管理制度》等。仔細詢問患者病史及藥物過敏等相關不良反應，充分向患者及家屬溝通病情，減少錯誤或不合理處方數(shù)[11]。開處方藥物前告知患者此處方藥物服用的注意事項及藥房能代煎藥物服務等。開處方前及開完處方后進行三查七對，發(fā)現(xiàn)錯誤及時更改，處方開處時盡量一類藥物一個處方，避免因其他原因導致退藥。③嚴格進行“四查十對”，加強合理用藥及藥學相關服務，門診藥師在配伍藥品時發(fā)現(xiàn)有問題及時有效地跟醫(yī)生取得聯(lián)系，以減少藥品調(diào)配差錯。④醫(yī)院管理人員定期清查庫房藥品及時補給，以滿足臨床藥品需要。如發(fā)現(xiàn)有藥品短缺等及時短信通知或在醫(yī)院OA平臺公示等。⑤重視醫(yī)院管理：嚴格要求門診醫(yī)院、開單人員熟悉醫(yī)院門診處方系統(tǒng)，減少不必要的失誤導致的退藥。調(diào)整醫(yī)院門診開藥系統(tǒng)，增加藥品開處新版塊，退藥與重新開處的藥品能自動互相抵消，以減少退藥操作過程。對于不合理的處方及藥物提醒醫(yī)生注意并確認后才能開處。

2.3 檢查階段（Check） 收集2019年1～6月退藥申請單，統(tǒng)計并分析發(fā)現(xiàn)PDCA實施前、實施時、實施后退藥數(shù)每周退藥數(shù)由實施前的225單降低到實施后的37單，詳見附表3。

目標達標率=（實施后值-實施前值）/（目標值-實施前）×100%=（37-225）/（45-225）×100%=104.44%；改善幅度=（實施前值-實施后值）/實施前值×1 0 0%=（2 2 5-3 7）/225×100%=83.56%。從上敘結果得出通過PDCA循環(huán)后取得了良好的效果。

2.4 處理階段（Action） ①建立統(tǒng)一的標準，門診患者所退藥品統(tǒng)一由我院門診發(fā)出，并注明日期，藥袋口貼好封條。退藥時醫(yī)生簽字并注明退藥原因，藥師填寫好退藥記錄。在門診試劑工作中需要退藥的情況復雜多樣，因此需按照以下規(guī)定處理：對于調(diào)配錯誤、質(zhì)量問題、醫(yī)生處方重復或錯誤等可以退藥；而對于拆封藥品、特殊藥材、包裝嚴重損壞的藥品、污染藥品、產(chǎn)品批次與發(fā)出前不一致的藥品、需冷藏而長時間未冷藏的藥品等不予以退藥[12][13]。②本次PDCA循環(huán)活動后，對其成果和過程予以分析總結，對其遇到的問題予以改進，對其優(yōu)點繼續(xù)發(fā)揚。詳見附表4。

3 討論

在一個醫(yī)院中主要的藥品管理質(zhì)量保障部門是藥房，其也是為患者提供基本藥學服務的終端部門。門診患者多，人員復雜，過多的退藥容易導致患者醫(yī)療安全無法保障甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛等，無形中也加重了醫(yī)院在藥房的運營成本和安全管理的風險等[14][15]。在門診中患者退藥是較為常見的問題之一，同時也給患者的安全帶來了隱患[16][17]。所以，降低門診患者退藥率顯得尤為重要。目前國家衛(wèi)生健康管理委員會正在狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理，而PDCA循環(huán)法在醫(yī)療質(zhì)量管理中越來越受到重視，并引用于醫(yī)院治療管理中[18]。有研究報道，PDCA循環(huán)用于藥房管理中等均取得了良好的效果[19]。

本次PDCA循環(huán)活動中圈內(nèi)成員們依照PDCA循環(huán)管理辦法進行實施門診患者退藥活動，采用魚骨圖及相關檢查表等對此次活動的主要原因進行分析并制定目標、擬定對策并實施。通過圈內(nèi)成員的頭腦風暴得出門診患者退藥的相關原因并進行分析評價。在PDCA實施前，本次研究分析得出門診患者退藥原因主要是改代煎服務、處方錯誤需要修改、其他原因連同中藥一起退藥、藥房缺藥等。通過PDCA循環(huán)后門診每周退藥單數(shù)由原來的225單降低到37單，退藥率由1.79%降到0.29%；目標達標率為104.44%；改善幅度為83.56%，因此本次PDCA循環(huán)法實施后取得了良好的效果，同時在實施過程中找出了一些不足之處，進行了相應的改進與檢討。

綜上所述，PDCA循環(huán)法在醫(yī)院藥房管理中不斷發(fā)現(xiàn)問題，同時也在不斷解決問題。門診中患者多，人流量巨大，容易發(fā)生各種藥品相關的醫(yī)療安全問題，通過PDCA循環(huán)法后能有效降低門診患者退藥率，因此值得臨床推廣。