糞菌移植治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎的研究進展

楊玉平， 莊康敏， 李金瑩， 黃 衛,

暨南大學附屬第一醫院 a.消化內科; b.內鏡中心， 廣州 510630

據2017年世界衛生組織統計，全世界約有2.4億慢性HBV攜帶者，全球每年約有100萬人死于HBV感染導致的肝硬化、肝癌和肝功能衰竭等終末期肝病[1]。目前仍缺乏有效根治慢性乙型肝炎(CHB)的臨床方案[2]。最近有研究[3-5]表明，與健康人相比，CHB肝硬化患者腸道具有不同的菌落，并且糞菌移植(fecal microbiota transplantation，FMT)能夠誘導長期抗病毒治療的HBeAg陽性CHB患者體內HBeAg清除。本文將對FMT誘導HBeAg陽性CHB患者HBeAg清除的研究進展進行綜述，以期為臨床治療提供幫助。

1 FMT的定義及應用

FMT是指將糞便從“健康”的供體轉移到腸道菌落結構改變或紊亂的受體腸道中，使其腸道菌落恢復平衡的過程。FMT目前主要應用于治療腸道復發性艱難梭菌感染、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征、復發性肝性腦病等領域[6-18]。而最近有小樣本研究[3-4]表明，FMT可以誘導HBeAg陽性CHB患者體內HBeAg清除，但療效以及作用機制仍需更進一步的研究。

2 HBeAg陽性CHB患者的特征以及治療現狀

目前恩替卡韋(ETV)和替諾福韋(TDF)等一線抗病毒藥物難以實現HBeAg陽性CHB患者體內HBeAg的血清學轉換和(或)清除，最終實現HBsAg血清學轉換或清除，停藥后不復發[19]。主要原因有：(1)HBV是一種嗜肝DNA病毒，可整合到肝細胞核中形成共價閉合環狀DNA(cccDNA)，cccDNA在感染的肝細胞核中高度穩定；(2)在HBeAg陽性CHB患者中，HBV基因突變可導致HBeAg的表達喪失抗原性，逃避宿主的免疫應答[13,20]；(3)HBeAg可抑制CHB患者體內肝細胞、Kupffer細胞和外周單核細胞中Toll樣受體(TLR)2的表達，TLR2低表達可抑制外周血單核細胞中TNFα的表達，抑制機體免疫，并且TLR2低表達能促進HBV DNA的復制[14,21-22]；(4)現有的抗病毒藥物大部分是通過抑制HBV DNA復制而發揮作用，尚不能直接清除HBV感染的肝細胞；新型的抗HBV藥物多處于臨床前期，迫切需要有效的治療方案來提高HBeAg陽性CHB患者的治愈率，改善預后[6,23-24]。而FMT能誘導HBeAg陽性CHB患者HBeAg清除[3-4]，給HBeAg陽性CHB患者帶來了新的希望。

3 CHB患者腸道菌群的變化

流行病學資料[25-26]表明，大多數慢性HBV感染發生在嬰幼兒期，因為它們的免疫系統不成熟，腸道菌群不穩定。多項研究[5,27-28]表明，CHB患者的腸道菌落發生了改變，與健康人相比，CHB患者腸道內的雙歧桿菌、乳桿菌等益生菌水平顯著降低，而腸球菌和腸桿菌科水平明顯增加，腸道菌落結構也發生了變化。Lu等[29]研究表明，與健康對照組相比，無癥狀攜帶者、CHB患者、失代償性HBV肝硬化患者腸道內雙歧桿菌、乳桿菌等有益腸道菌群數量下降，糞腸球菌、腸桿菌等有害腸道菌群數量增加，并且，下降或增加的比例隨肝損傷的程度逐級變化，腸道菌落功能的多樣性顯著降低[30]。上述研究表明，HBV可改變患者腸道內菌落的組成結構以及增加機會性致病菌的定植，并且這種腸道菌落的改變與CHB進展相關，因此，有必要深入了解CHB患者腸道菌群失調的情況，進一步通過調節腸道菌群平衡來干預CHB患者疾病的進展或使其達到臨床治愈的可能。

4 FMT誘導HBeAg陽性CHB患者體內HBeAg清除的療效

動物實驗和小樣本人體試驗的研究結果均表明FMT能誘導體內HBeAg清除。在動物實驗中，Chou等[5]研究分析HBV感染小鼠實驗結果表明，具備成熟腸道菌群的成年小鼠能快速清除體內的HBV DNA，而在沒有腸道菌群(用抗生素治療)的成年小鼠中HBV DNA清除率低且時間長，提示腸道微生物在誘導體內HBV DNA的免疫清除中發揮了積極作用。在小樣本的人體試驗中，Ren等[4]研究納入了18例基于ETV或TDF抗病毒治療> 3年后仍持續保持HBeAg陽性的CHB患者，其中FMT組5例，對照組(沒有接受FMT治療)13例，所有患者均繼續其之前的抗病毒治療方案。在獲得書面知情同意后，每4周通過胃鏡對FMT組的患者進行FMT治療，直至達到HBeAg清除。5例FMT組患者中有4例接受了1～7次FMT治療，1例參與者在5次FMT治療后退出試驗。隨訪結束時，與基線相比，FMT組中觀察到HBeAg滴度顯著下降；此外，每輪FMT治療后HBeAg滴度逐漸下降。在FMT組中HBeAg清除率高(3/5)，2例參與者在經過1次FMT治療后達到HBeAg清除，1例在2次FMT治療后達到HBeAg清除。與此相反，在研究結束時，對照組患者均未達到HBeAg清除(0/13)，差異具有統計學意義(P<0.001)。另外，Xiao等[3]研究中，通過鼻腸管對20例繼續進行抗病毒治療的CHB患者進行FMT治療，并相應檢測了每次FMT治療后4周的HBeAg水平，結果顯示，在FMT治療1～7次后，13例患者(13/20)的HBeAg被清除或顯著降低。

上述研究表明，FMT能夠誘導體內HBeAg的清除，但目前的研究均為小樣本研究，需要更大規模的研究去驗證。

5 FMT治療HBeAg陽性CHB患者的安全性

現有的研究表明FMT在人體中的應用耐受性好，并發癥少，安全性較高，包括對HBeAg陽性CHB患者的應用。經過28周的隨訪，Ren等[4]研究結果表明，在5例FMT治療患者中未發現受體感染、腹部不適、腹瀉或便秘等不良事件。Xiao等[3]通過對20例FMT患者進行隨訪，亦未發現受體感染等相關的不良反應事件。在治療復發性艱難梭菌感染、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征、復發性肝性腦病等領域的應用中，接受FMT治療的患者也未發現受體感染等移植相關并發癥，受體的耐受性良好[7-11,15,31]?，F有的研究結果提示，FMT的應用耐受性好，較為安全。FMT有望成為治療HBeAg陽性CHB患者的新方案，但仍需更大規模的研究去驗證其安全性。

6 FMT誘導HBeAg陽性CHB患者體內HBeAg清除的機制

FMT誘導HBeAg陽性CHB患者體內HBeAg清除的機制尚不清楚。但有研究[32-33]表明腸道菌群可調節免疫穩態；腸源性微生物來源的抗原信號能誘導肝臟炎癥級聯反應，并調節免疫細胞活化，免疫系統的激活可抵抗肝炎病毒的感染。

此外，CHB患者腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌顯著減少，而致病性腸桿菌和糞腸球菌增多，這種菌落結構的改變導致細菌來源的脂多糖(LPS)和IL-10分泌增多，LPS、IL-10增多可誘導T淋巴細胞免疫耐受[20,28-29,34-36]。并且，HBeAg可以通過降低肝臟巨噬細胞和單核細胞中TLR2的表達來誘導T淋巴細胞免疫耐受；在HBV感染小鼠的實驗中，腸道菌群不成熟的小鼠通過TLR2依賴性途徑普遍存在對HBV的免疫耐受，而腸道菌群成熟的小鼠能迅速清除體內的HBV[29,36]。由此推斷FMT可能是通過恢復腸道菌群平衡，減少細菌來源的LPS和IL-10的分泌，促進肝臟巨噬細胞和單核細胞TLR2的分泌，打破T淋巴細胞對HBV的免疫耐受，激活特異性免疫系統以殺傷被HBV感染的肝細胞，從而清除HBV[5,37]。

7 小結

雖然FMT治療HBeAg陽性CHB患者的療效以及作用機制仍需進一步研究，但現有的小樣本研究表明，FMT能夠誘導HBeAg陽性CHB患者體內HBeAg的清除，并且直至研究結束，未發現受體感染以及腹部不適等相關并發癥。FMT將來有可能成為HBeAg陽性CHB患者新的治療方案選擇，但尚需進一步多中心、大樣本、規范設計的臨床研究數據支持。