對《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019 年版)》幾點商榷意見

王德?lián)P

寧波市老年醫(yī)學(xué)學(xué)會, 浙江 寧波 315000

筆者從1957年始從事傳染病防治工作，先后在疾控機構(gòu)、傳染病專科醫(yī)院、多家綜合醫(yī)院，以及社區(qū)等基層醫(yī)療單位執(zhí)業(yè)。傳染病防治不同于其他臨床專業(yè)，涉及諸多公共衛(wèi)生問題。所以要特別關(guān)注這一領(lǐng)域中具有實際指導(dǎo)意義的重要進展和信息，包括與傳染病相關(guān)的法律 (全國人民代表大會制定)、法規(guī) (國務(wù)院制定)、規(guī)章 (國家衛(wèi)生健康委員會制定) 和常規(guī) (中華醫(yī)學(xué)會等全國性學(xué)術(shù)組織制定)。指南是后者最常見的形式，必須認真學(xué)習(xí)，并以指南為準則，規(guī)范進行醫(yī)療預(yù)防工作，才能更有效保護人民健康。正因為這樣，作者對每一部與本專業(yè)相關(guān)指南都認真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會，付諸實施。近期有幸看到《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019 年版)》(以下簡稱《指南》)，進行了認真學(xué)習(xí)領(lǐng)會，深感該《指南》的豐富內(nèi)容，為HBV母嬰傳播阻斷，特別是新近倡導(dǎo)的藥物輔助預(yù)防方面，提供相當全面的重要資料，難能可貴。但同時也感到有些美中不足，甚至有些值得盡快改進和完善之處，以便更好起到指導(dǎo)作用。筆者雖然是個傳染病防治戰(zhàn)線上的“老兵”，但限于水平，僅就該《指南》若干問題，提些看法與不成熟建議，與專家組商榷。

(1)該文是一篇高質(zhì)量、高水平和有觀點的優(yōu)秀文獻，系統(tǒng)收集整理了有關(guān)HBV母嬰傳播及阻斷方面的國內(nèi)外資料，相當全面地反映了這一領(lǐng)域的重要進展，花了很大精力，非常不容易。這為我們廣大醫(yī)務(wù)人員，特別是一線的乙型肝炎防治工作者提供了一個難得的長知識機會。拜讀多遍，的確收益匪淺。所以，我們應(yīng)當感謝該文主要作者及專家組的辛勤工作，讓我們省去大量時間，分享這樣一篇好文章。

(2)我國從2005年起已正式頒布《慢性乙型肝炎防治指南》(以下簡稱《乙肝指南》)，并于2010年、2015年及2019年分別發(fā)表更新版。每個版本都匯集當時中華醫(yī)學(xué)會感染病和肝病兩個分會及全國主流乙型肝炎防治專家的集體智慧和國內(nèi)外乙型肝炎防治研究成果，嚴謹、科學(xué)、權(quán)威，被公認是部好指南。這部不斷更新的《乙肝指南》一直就HBV母嬰傳播及其阻斷指施作出科學(xué)表述。所以，在這種情況下，以部分專家制定一個單獨的HBV母嬰傳播阻斷的指南實無特別必要，不如等到更新版《乙肝指南》出臺后，就如何貫徹實施好《乙肝指南》提供專家咨詢或建議，或更實在。

(3)眾所周知，我國規(guī)范預(yù)防HBV母嬰傳播的策略分3個層次，一是對所有新生兒實施接種乙型肝炎疫苗的計劃免疫；二是對HBsAg陽性母親的新生兒實施乙型肝炎疫苗加乙型肝炎免疫球蛋白的聯(lián)合免疫(以上二項是最關(guān)鍵的策略)；三是對HBV高載量孕婦在妊娠中晚期服用抗病毒藥物預(yù)防。《指南》雖然對上述3項策略均有表述，但層次欠清晰，最后一條推薦意見中只指出“聯(lián)合免疫是阻斷HBV母嬰傳播的重要措施”。易會被誤導(dǎo)為服用抗病毒藥物是關(guān)鍵或主要策略。

(4)對于基層醫(yī)生來說，都會把相關(guān)指南作為開展疾病防治工作的準則；在發(fā)生醫(yī)療糾紛鑒定中，也往往會把是否符合指南作為判斷醫(yī)療行為是否規(guī)范的依據(jù)。不同的看法，應(yīng)在學(xué)術(shù)上爭論，但不應(yīng)輕易作為推薦意見，避免引起混亂或誤導(dǎo)。文字表述方面，擬將《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019 年版)》中“防治”兩字改為“預(yù)防”，即《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防指南(2019 年版)》或更妥。因為文中所涉及一切措施，包括抗病毒藥物的預(yù)防或治療應(yīng)用都屬于HBV母嬰傳播預(yù)防范疇。

(5)乙型肝炎防控是個重大的公共衛(wèi)生問題，作為防控重點的HBV母嬰傳播阻斷策略務(wù)必要有大衛(wèi)生觀念，更加注重嚴謹性、科學(xué)性和權(quán)威性。為此至少要有中國疾病預(yù)防控制中心或中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會相關(guān)專業(yè)學(xué)會 (如流行病學(xué)分會) 共同發(fā)布，主要編寫人員中更要有流行病或疾控專家參與和指導(dǎo)把關(guān)。如要冠上中國牌子，最好呈送國家衛(wèi)生健康委員會批準或由該委直接發(fā)布，如同最近由國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范 (2019年版)》。

最后，筆者還要重申對該文的高度贊賞，敬佩主要作者的勇氣與擔(dān)當。個人提出的上述淺見，如有不當之處，敬請專家們批評指正或開展學(xué)術(shù)爭嗚。期待這篇精品文獻修改后再次以更適當?shù)男问桨l(fā)表，讓更多同道分享獲益。