加速康復外科的術前禁食水的研究進展 *

趙 博, 鐘海燕

(1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010059, 2.內蒙古醫科大學附屬醫院)

全身麻醉可抑制嘔吐,咳嗽和吞咽等保護呼吸道的反射,導致胃內容物誤吸的風險增加,一直以來我們采取術前禁食的方法來減少反流誤吸的發生。因此,術前盡可能減少胃內容物對病人的圍術期安全至關重要。近一個多世紀以來我們一直推薦“延長術前禁食”,病人從術前1d午夜開始禁食水直至進入手術室。經過長時間的禁食水,病人到達手術室的時候機體處于脫水狀態、血容量不足、代謝紊亂,進行胃腸道準備的病人發生率更高,影響病人術后康復。

上述有害影響促使術前禁食水規定的不斷改進。隨著加速康復外科理念的提出,許多國內外指南推薦縮短術前禁食水時間。加速康復外科學會推薦術前2h可口服碳水化合物清飲料[1,2]。大量研究證實術前2h口服碳水化合物清飲并沒有增加誤吸風險,同時降低術后胰島素抵抗,減輕分解代謝,更促進快速恢復。

1 ERAS指南禁食水推薦

1.1 成人

盡管手術和麻醉技術有所提高,但是創傷引起由分解代謝或“應激”激素釋放介導的神經內分泌反應,以及炎癥和免疫反應仍是圍術期要解決的關鍵問題。應激導致糖原消耗、蛋白質和脂肪分解和胰島素抵抗。胰島素抵抗與不良并發癥發病率、死亡率和住院時間的增加有關。van den Berghe 等報道[3]胰島素抵抗作用的驚人數據,接受胸腹部手術后轉入ICU的病人使嚴格控制血糖在4.4～6.1mmol/L,可降低約34%的住院死亡率。檢測的金標準是高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗。碳水化合物負荷改變了從禁食狀態到進食狀態的代謝,使肝糖原增加了約65%,減輕了術后胰島素抵抗。標準的碳水化合物是為400mL含12.5%糖的200cal飲料,術前一晚攝取800mL,手術前2～4h攝取400mL。

一項Meta分析[4]研究表明,術前口服碳水化合物清飲可使大型腹部手術的住院時間減少1.08d,與整形手術或預期住院時間少于2d的小型手術沒有差異。Cochrane Meta分析顯示[5],大型腹部手術住院時間減少了1.7d,術后胃腸通氣時間縮短,住院時間總體上減少了0.3d。然而,上述Meta分析都存在基線不同導致誤差。住院時間減少不能完全歸因于碳水化合物,手術方式和術后高質量的護理均可減少住院時間,但術前飲用碳水化合物可以增加病人的依從性和減少術后惡心嘔吐,減少不良并發癥的發生[6]。

1.2 兒童

在小兒麻醉中,縮短禁清飲時間比成年人發展的快。Dennhardt等研究發現超過推薦禁食要求2h的兒童更易出現酮體增加和血糖降低,與禁食時間成線性相關,尤其是對小于36mo的兒童[7]。而且兒童術后禁食時間延長可能會影響對鎮痛的需求,以及惡心和嘔吐的發生率[8]。核磁成像[9]顯示健康兒童在飲用3mL/kg的糖水1h后胃內容物容積達到基線水平(從術前1d午夜禁食)。最近一項研究[10]通過允許兒童麻醉前1h飲用清飲的策略將術前禁食時間少于4h的兒童從19%提高到70%。最近發表的基于胃排空模型的薈萃分析[11]表明,嬰兒配方奶粉的平均胃停留時間略長于母乳,牛奶的排空慢于母乳,但由于不同國家/地區喂養差異及配方奶粉的成分不同導致相關國際共識并沒有更新,仍將乳制品視為固體對待禁食時間6h。

2 特殊人群應用ERAS禁食水指南的安全性及合理性

目前國內外學者對于術前飲用碳水化合物的研究中未有返流誤吸的報道,但是有關其適用人群仍需進一步研究。對于特殊人群如糖尿病病人,老年病人,妊娠期婦女等應用ERAS禁食指南的安全性及合理性需要進一步研究。

2.1 糖尿病病人

術前高血糖及由于胃輕癱造成胃排空延遲是對于糖尿病病人飲用碳水化合物主要擔憂]。Michael[12]等進行的單中心觀察性研究發現,糖尿病病人口服碳水化合物并沒有增加術前血糖濃度。Gustafsson 等[13]研究提示2型糖尿病病人術前2h可安全服用碳水化合物溶液。

由于上述為單中心研究且病人的神經系統并發癥,難以將這些數據外推到所有糖尿病病人。對于行手術的糖尿病病人的病變程度在臨床上難以完全區別,根據術前常規檢查項目并不能做出準確的判斷,且神經系統病變及降糖藥物均會影響糖尿病病人的胃腸道功能。我們可以進一步研究糖尿病病人胃排空延遲的危險因素,為臨床應用提供指導。由于糖尿病病人術前本身存在胰島功能受損,那么對于他們口服碳水化合物的臨床收益又有多大呢？需要我們進一步評估其風險與收益。

2.2 老年病人

隨著年齡的增長,老年病人常常合并多器官功能的下降,臨床實踐中大多數麻醉醫師對老年病人的術前禁食水仍持有謹慎態度。趙麗等人[14]在口服顯影劑在超聲下對青年組、中年組及老年組的胃排空時間進行測定,排空時間沒有統計學差異,胃排空并沒有隨年齡增長而減慢。Hellstr?m 等[15]進行的一項隨機對照試驗中,行髖關節置換的中、老年病人及健康志愿者服用400mL12.6%的碳水化合物溶液后,胃排空沒有統計學差異。上述研究均為小樣本單中心研究,并且選用的標準餐及檢測手段也不同,得出相反的結果,我們需要進行大樣本的多中心研究年齡是否影響胃排空。

2.3 妊娠晚期病人

由于體內人絨毛膜促性腺激素水平升高,引起惡心嘔吐的發生率增加。同時增大的子宮改變來胃的正常解剖位置,所以妊娠期婦女一直被認為是胃排空延遲的人群,傳統禁食水規定認為妊娠婦女應視為“飽胃”病人,行剖宮產術的妊娠晚期病人不建議采用ERAS的禁食水方案。一些研究對此提出了質疑,Dr.Cynthia A.Wong等研究[16]顯示肥胖的妊娠期晚期婦女攝入50mL清水與攝入300mL清水相比較,不會延遲胃排空,60min后胃內殘余液體容積與禁食基線水平相似。對于妊娠晚期病人術前輔以胃超聲評估相關誤吸風險較為可靠。需要大量相關研究來制定其圍術期禁食水方案。

3 圍術期床旁超聲評估胃容量

ERAS禁食指南臨床應用現狀并不樂觀,究其原因,最主要的就是術前口服碳水化合物理論與傳統的禁食、禁飲觀念相悖。一直以來術前對誤吸風險的評估是基于麻醉醫師對病人禁食信息收集從而推斷“空腹”或“飽腹”。但是個體差異顯著,無可靠的臨床依據。床邊超聲檢查具有無創、快速的特點,使其更適合評估胃內容物,尤其是在急診手術等特殊情況及特殊人群。

3.1 定量研究

通過超聲檢查測定胃竇橫截面積(CSA)來評估病人的胃內容量,標準的胃竇截面的重要標志血管包括腹主動脈(AORTA),下腔靜脈(IVC)和腸系膜上動靜脈(SMA、SMV)。研究表明半坐位或右側臥位為胃竇和胃體評估的最佳體位[17]。可通過測定其互相垂直的兩條直徑后,根據公式胃CSA(mm2)=前后軸徑×頭尾向徑×π/4得出。Perlas等提出了通過胃CSA計算胃容量的公式:胃內容量(mL)=-372.54+282.49×lg(CSA)-1.68×體重[18],隨后又根據年齡提出了修正公式:胃內容量(mL)=27.0+14.6×CSA-1.28×年齡[19]。

上述數學模型的研究均在健康志愿者基礎上研究得出,但我們要知道在禁食期間胃液仍在持續分泌,具體容積受個體差異影響,會對測量結果造成一定影響。雖然作者同時輔以胃管抽吸相互佐證,但受到體位、胃管的位置等干擾,胃內液體不能全部抽吸。上述測量公式的應用的可靠性仍需進一步研究。

3.2 定性研究

空胃在超聲下呈扁平狀,前后壁貼近,稱“牛眼征”。飲用清飲料或牛奶后:胃部膨脹,液體呈低回聲,由于吞咽可混進氣體,氣體呈高回聲,稱“星空征”。進食固體后:超聲下呈“磨玻璃樣”[20]。

3.3

Perlus等人通過評分的方法來評價相關風險,需要在仰臥位及右側臥位兩種體位下測定病人胃內容物,0分表明兩種體位下均未能測出胃內容物;1分表明仰臥位為空胃,右側臥位可見清液,且胃內容物不足100mL;2分表示兩種體位均能發現較多的胃內液體超過100mL。Perlas 評分為2分的病人發生誤吸的風險增加,需要采取預防誤吸發生的措施[21]。

4 圍術期誤吸的流行病學調查

在過去的幾10a里,有很多麻醉相關文獻報道了有關成人和兒童在臨床實踐中的情況。在圍術期發生反流誤吸其實是非常少見的,盡管禁食指南發生了很大的改變,誤吸的發生率并沒有發生改變。1986年斯堪的納維亞教學醫院的研究發現全身麻醉發生誤吸的發生率為4.7/10000,[22]10a后挪威醫院研究的誤吸發生率為2.9/10000[23]。最新的相關研究為1/7000,不良并發癥的發生率和死亡率也非常低(分別是1/1700和1/100000)[24]。上述研究表明圍術期誤吸的發生率非常低。

越來越多的證據表明在擇期手術時,病人和麻醉相關因素更可能是導致誤吸的主要原因,病人相關因素包括:飽胃、腸梗阻、腹部疼痛、糖尿病、創傷導致的胃排空延遲等,麻醉相關因素包括阿片類藥物使用、體位、氣道管理的選擇不當,不恰當的麻醉深度。

5 小結

臨床上仍有很大一部分麻醉醫師采取傳統禁食規定,對現在寬松的禁食水理念抱有謹慎的態度。沒有隨機對照試驗證明術前禁食時間與圍術期胃內容物誤吸的風險相關,嚴格的禁食水所造成的醫源性痛苦是不能忽略的,這種痛苦可能加重圍術期的應激反應。但是病人的圍術期安全和舒適度是兩個層面的問題,兩者不是相互矛盾的,我們應積極采取改進措施,減少病人圍術期不必要的長時間禁食水。對于特殊人群采用ERAS禁食指南時要評估其風險與收益,必要時輔以術前床旁超聲評估相關誤吸風險。