老年人肌肉減少癥的研究現狀及應對 *

唐月穎, 王 靜, 趙 娜, 喬彩霞, 馬曉敏,吳汝紅, 屈紅蕾, 張子佳, 劉田田, 海 榮

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院,內蒙古包頭014010; 2.內蒙古自治區人民醫院; 3.內蒙古醫科大學)

隨著年齡增長身體的肌肉質量和力量也隨之下降——肌肉減少癥,這是二十一世紀一個重要的健康問題,它除了在老年人中患病率很高之外,還具有毀滅性的影響[1]。肌少癥對健康的影響是多方面的,會導致骨質疏松、虛弱和肥胖、身體能力和生活質量下降以及跌倒風險和死亡率的增加,同時也是糖尿病、心血管疾病的危險因素。因此,有效的干預措施對于扭轉虛弱狀態和治療肌少癥至關重要[2]。肌少癥的研究對臨床診治具有重要意義,由于國內肌少癥研究起步晚,相關數據及工作經驗有限,目前主要是參考國外指南的有關標準進行。雖然我國對肌少癥的研究也在大規模進行,但在實際臨床中的肌少癥人群依舊較少受到關注,建議增加各個人群對肌少癥的認識,對老年病人和身體功能明顯降低的病人進行篩查,用現代技術定義和診斷肌少癥。

1 肌肉減少癥(sarcopenia)的定義

肌肉減少癥(簡稱肌少癥),又稱“肌肉衰減癥”、“老年性骨骼肌減少癥”,主要見于老年人,其次是慢性疾病,如癌癥、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、類風濕性關節炎和各種神經退行性疾病[3]。1989年由Irwin Rosenberg第一次用來描述與年齡相關的肌肉量減少[4];2009～2010年歐洲老年肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP)發表了肌少癥共識,將肌少癥定義為“老年人骨骼肌質量和骨骼肌力量及功能減退的一種綜合征”,其特征是骨骼肌質量和力量的進行性和全身性喪失,會增加身體殘疾、生活質量下降和死亡等不良后果的風險[5]。肌少癥由多種因素導致,包括衰老、營養不良和低蛋白、長期臥床或久坐不動的生活方式、合并慢性疾病及某些特殊藥物的使用。原發性肌少癥與年齡密切相關,除了機體老化之外沒有明顯的其他原因;當一種或多種其他原因明顯時,應考慮繼發性肌少癥,例如與活動、疾病或營養相關的肌少癥[6]。肌少癥的發病機制不僅涉及年齡相關的神經肌肉功能、肌肉蛋白質周轉、激素水平和敏感性的變化,還涉及慢性促炎狀態,氧化應激和行為因素,特別是營養狀況和身體活動程度[7]。其中研究最多的機制是神經肌肉退化,其特征是肌纖維萎縮(特別是II型纖維[快]),脊髓α運動單位數量減少,肌肉內脂肪堆積[8]。目前哪個機制是肌少癥的關鍵環節仍存在爭議,顯然需要我們對肌少癥進行進一步研究。

EWGSOP組織建議將肌少癥分期為“肌少癥前期”,“肌少癥期”和“嚴重肌少癥期”。“肌少癥前期”的特征是肌肉質量低,但不影響肌肉力量和機體功能,這個階段只能通過準確測量肌肉質量并參考標準人群指標來識別;“肌少癥期”的特點是肌肉質量低,肌肉力量低或機體功能降低;當同時滿足低肌肉質量、低肌肉力量、機體功能降低時,診斷為“嚴重肌少癥期”[9]。明確肌少癥的發展階段有助于醫務人員制定適合病人的治療方案和設定適當的恢復目標,也可加深對各時期演變的研究。

2 肌肉質量和肌肉力量的評估及診斷標準

根據EWGSOP的定義,肌少癥的診斷需要同時滿足低肌肉質量和低肌肉功能[9]。亞洲肌肉減少癥研究小組(AWGS)旨在促進亞洲的肌少癥研究,該組織收集了來自亞洲多個國家肌少癥研究的最佳證據,以確定亞洲肌少癥共識[10]。

2.1 身體成像技術

包括三種成像技術:計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)和雙能X射線吸收測定(DXA)。CT和MRI被認為是非常精確的成像系統,可以準確測量機體的脂肪成分和非脂肪成分,是計算肌肉質量的金標準[9],但CT輻射量大、MRI檢查費用偏高,在臨床中較少被使用。DXA由于其輻射劑量少且檢查費用低廉,在臨床和試驗研究中得到大規模應用,已經成為一種有效的替代方法。其計算方法為四肢骨骼肌量(ASM)除以身高的平方(ASM/身高2),當肌肉質量數值低于健康青年人平均值2個標準差時可診斷為肌少癥[11]。AWGS建議該方法測量亞洲人肌肉質量的限值:男性7.0kg/,女性5.4kg/[10]。

2.2 生物阻抗分析

生物阻抗分析(BIA)的原理是基于脂肪和非脂肪組織電阻率的差異來實現的,該方法所需的設備便宜、檢測時間短、使用安全、不需專業人員,目前市面上主要是體脂儀類型產品。由于脂肪組織含水量少而導電性能差,肌肉組織含水量多而導電性能強,當各種因素導致人體水分分布發生改變時,電阻抗測量的結果也會隨之發生改變[12]。因此,BIA方法雖簡便易操作,但卻沒有像DXA被廣泛使用。EWGSOP利用絕對骨骼肌質量(kg)與重量百分比(ASM/Wt×100)來診斷肌少癥,當該數值低于健康青年人平均值1個標準差時即可診斷為肌少癥[13]。AWGS建議BIA方法測量肌肉質量的限值:男性7.0kg/,女性5.7kg/[10]。

2.3 人體測量指標

測量中上臂圍及其皮膚褶皺厚度被用于在門診環境中評估肌肉質量。然而,年齡相關的脂肪沉積變化和皮膚彈性的喪失會使該方法出現估計誤差[14]。由于老年、肥胖等特殊人群以及其他混雜因素使得人體測量指標容易出錯并且測量結果準確性不強,因此該測量方法在臨床研究中應用較少。

2.4 手柄力量

手柄力量測量是臨床中使用最廣泛的評估肌肉力量的方法。雖然對于評估身體功能來講下肢比上肢更有意義,但由于手柄力量的成本低、可用性和易用性強已被廣泛應用,并且與其他測量方法研究結論大致相同,使得這種便攜式測量方法更適合臨床中肌少癥的初級篩查[15]。AWGS用手柄力量測量定義肌少癥的限值:男性<26kg,女性<18kg[10]。低手柄力量是低移動性的臨床標志,比低肌肉質量更能預測臨床結果。

3 與肌少癥相關的其他綜合征

3.1 肌少性肥胖

肌少性肥胖是肌肉和脂肪量之間的不平衡,即骨骼肌質量指數(SMI)減少和內臟脂肪增加[16]。該病的發生與身體成分變化、活動減少、激素代謝紊亂、炎癥因子刺激密切相關,在肌少性肥胖癥中,肌肉萎縮引起的體力活動減少直接會造成體脂肪積聚,從而會使肌肉萎縮的促炎因子水平增高。此外,由于骨骼肌是葡萄糖代謝過程中攝取和儲存的重要組織,也是氨基酸的儲存庫,肌肉損失可以誘發與胰島素抵抗相關的代謝紊亂,多種因素共同導致肌肉的減少及脂肪的增加。

3.2 虛弱(Frailty)

Fried等人于2001年首次提出“虛弱”:一種與年齡密切相關相關的綜合癥,包括體重減輕、精疲力竭、握力無力、行走速度慢和體力活動減少等[17]。近期國際專家組重新提出了“軀體虛弱”這一概念,并將其定義為“由多種原因導致的醫學綜合癥,其特征是力量、耐力和生理功能降低,個體依賴性和(或)死亡性的增加”[18]。肌少癥與虛弱狀態在肌肉方面表現相似,均為骨骼肌的進行性減退,但虛弱除了包括骨骼肌異常改變之外,還包括心理、認知、精神、營養等多系統異常變化。肌少癥是虛弱的早期表現及病因之一,長期慢性的骨骼肌減少可使個體獨立性及身體功能降低,最終發展為衰弱。

3.3 惡病質

由癌癥、心力衰竭、腎功能衰竭或慢性阻塞性肺病等慢性消耗性疾病導致的體重減輕和肌肉萎縮被稱之為惡病質。大多數老年人都患有多種疾病,這就造成肌肉萎縮的病因不易以一種原因解釋。雖然目前區分老年人肌肉減少是由年齡相關性的肌少癥引起的,還是惡病質狀態造成的仍具有挑戰性,但利用肌肉的性質來區分這兩種疾病對于病人的早期干預是至關重要的。研究表明,在臨床中用于區分肌肉減少最常用的方法是連續超過6mo的體重測量和肌肉力量評估[19]。目前更專業的肌肉臨床評估方法是利用DXA來計算相對骨骼肌指數(RSMI)對肌肉質量獲取更準確測量。

4 治療

“肌少癥”這一疾病不僅累及老年人骨骼肌系統,導致老年人骨質疏松、虛弱、肥胖、身體能力和生活質量下降以及跌倒風險和死亡率的增加,同時也是心血管、呼吸、內分泌等系統疾病的危險因素。因此,確定肌少癥的治療方法至關重要。文獻表明,身體活動干預和漸進阻力訓練是改善肌少癥最顯著的方法[20]。目前阻力訓練運動(如仰臥起坐、俯臥撐、坐位體前屈)結合營養干預(蛋白質和氨基酸補充)的治療方案在改善老年人肌肉質量和力量方面也表現出優越性。阻力訓練可以通過改善骨骼肌細胞中的蛋白質合成來改善肌肉力量和質量;而亮氨酸、β-羥基-β-甲基丁酸(HMB)、肌酸和一些蛋白質已被證明可以維持骨骼肌蛋白質的平衡,因此,應建議老年病人食用含有相對高比例氨基酸的蛋白質(即所謂的高質量蛋白質),在腎功能良好的老年肌少癥病人中,每日應按1.0g/kg的標準攝入蛋白質[21]。此外,考慮到維生素D在骨骼肌中的關鍵作用,還建議調整維生素D的攝入量[22]。2009年一項分析顯示,每天補充至少700IU維生素D的老年人跌倒風險降低19%[23]。目前建議測量所有肌少癥病人血清中25-羥基維生素D的水平,并對水平低于100nmol/L(40ng/mL)的人給予維生素D補充劑(800IU[20μg]/天)[21]。

肌少癥的最新研究中評估了兩種有希望的藥物:Enobosarm(選擇性雄激素受體調節劑)和Anamorelin(生長素肽受體激動劑),上述兩種藥物對逆轉骨骼肌喪失有重大影響,但其對機體功能的影響有限[24]。目前關于肌少癥的發病機制尚未達成共識,如何控制肌少癥仍需進一步探索,治療肌少癥仍是一項巨大的挑戰。

5 展望

據文獻報告,60～70歲老年人肌少癥患病率為5%～13%,而>80歲高齡老年人的患病率為11%～50%。肌少癥給病人帶來嚴重的后果且改變了他們的生活:跌倒和骨折的風險增加,日常生活能力下降;患心臟疾病、呼吸系統疾病和認知障礙可能性將會增大;同時,肌少癥也增加了住院風險,并且住院期間的護理成本會比非肌少癥病人要高的多[25],這種疾病不僅對病人自身帶來巨大痛苦,同時對社會和醫療保障系統帶來巨大負擔。我們明確肌肉減少癥的定義,總結肌少癥的發病機制和診斷方法,最終目標是預防和延緩肌少癥的發生,從而提升老年人生活質量、避免和減少慢性病的發生發展。

有證據表明,所有年齡相關性疾病都可能從充足營養和健康飲食的生活狀態中受益[26]。最后,健全的綜合衛生系統對于確保老齡人口的優質生活至關重要,將營養評估納入老年人疾病預防標準,這對于避免和盡量減少年齡相關性疾病帶來的不良影響至關重要。