核苷(酸)類似物治療慢性乙型肝炎發生HBeAg血清學轉換的預測標志物

蔣瑩瑩， 鄭素軍

首都醫科大學附屬北京佑安醫院 a. 肝病重癥醫學科； b. 疑難肝病及人工肝中心；c. 肝衰竭與人工肝治療研究北京市重點實驗室， 北京 100069

HBV感染是嚴重的全球性健康問題之一[1]，也是我國病毒性肝炎、肝硬化、肝癌的最重要的原因。在我國，由HBV感染引起肝硬化和肝細胞癌(HCC)患者比例分別高達77%和84%[2]。近年來，隨著HBV疫苗及母嬰阻斷措施的普及、直接抗病毒藥物[如核苷(酸)類似物(NAs)]、免疫調節劑(如PEG-IFNα)的應用，使得HBV感染的防治取得了長足的進步，極大地改善了慢性HBV感染者的臨床結局[3]。

HBeAg陽性表明HBV復制活躍，具有較強的傳染性。通常，HBeAg陰轉、抗-HBe的出現，標志著機體免疫從免疫清除期進入免疫控制期[4](注：部分患者因為前C和C啟動子變異，使HBeAg陰轉、抗-HBe出現，本文不做討論)。實現HBeAg血清學轉化，對于改善CHB患者生活質量及生存率具有重要意義[5]。盡管CHB患者使用抗病毒藥物治療可以使HBV DNA低于檢測下限，但是仍有部分患者未出現HBeAg血清學轉換。研究[6]表明，單純HBsAg陽性的男性患者，其HCC發生的相對危險度為9.6%；而HBsAg和HBeAg均陽性的患者，其HCC發生的相對危險度增加至60.2%。此外，Shen等[7]發現盡管HCC患者經過根治性手術切除，HBeAg陽性HCC患者的無復發生存期及總生存期均明顯低于HBeAg陰性HCC患者。因此，在抗HBV治療過程中，監測慢性乙型肝炎(CHB)患者的HBeAg狀態具有重要意義。NAs具有適應證廣、保存方便、副作用少等優勢，是目前大多數CHB患者抗病毒治療的首選治療方案。NAs治療可以抑制HBV DNA復制，改善肝組織病變，提高患者生存率[8-9]。然而，只有部分患者在NAs治療期間可以實現HBeAg陰轉和(或)抗-HBe出現。因此，在NAs抗病毒治療前及治療過程中，尋找能夠預測CHB患者發生HBeAg陰轉/血清學轉換的生物標志物，對于抗病毒治療藥物的選擇、方案的調整、實現個體化治療至關重要。本文對近年來能夠預測NAs治療慢性HBV感染者HBeAg陰轉/血清學轉換的血清標志物的研究進展作一綜述。

1 HBVDNA

既往研究[10]表明，基線ALT水平是NAs治療CHB患者發生HBeAg血清學轉化的最強預測因子。但是ALT水平容易受到其他因素(如非酒精性脂肪性肝炎等)的影響。隨后有學者[11]發現，治療24周時血清HBV DNA檢測不到比基線ALT水平更能預測2年后血清HBeAg陰轉。在一項來自香港的160例HBeAg陽性CHB患者的研究[12]中，恩替卡韋治療12個月時HBV DNA水平檢測不到(<20 IU/ml)，在治療3年后HBeAg血清學轉換率高于可檢測到HBV DNA的患者(43.2% vs 19.0%,P=0.003)。Peng等[13]研究發現，恩替卡韋治療6個月時血清HBV DNA水平檢測不到的患者，在治療2年后HBeAg陰轉的概率是HBV DNA可檢測到患者的4倍。此外，也有研究[14]顯示，24周和48周時HBV DNA<20 IU/ml可以預測恩替卡韋治療HBeAg陽性CHB患者的96周內血清HBeAg血清學轉化。上述研究結果均表明，HBV DNA水平是早期預測恩替卡韋治療HBeAg陽性CHB患者HBeAg血清學轉換的良好指標。

2 HBVRNA

1996年德國學者首次發現HBV感染者血清中除了Dane顆粒以外，還存在HBV RNA。隨后研究[15]發現，血清HBV RNA是出現在病毒樣顆粒中的前基因組RNA(pgRNA)。pgRNA 是cccDNA的直接轉錄產物，在HBV DNA聚合酶作用下，pgRNA進一步逆轉錄成松弛環狀DNA(rcDNA)。在NAs治療期間，由于NAs通過作用于HBV DNA聚合酶而阻斷rcDNA的形成，而HBV RNA病毒樣顆粒不受影響。因此，血清HBV RNA比HBV DNA更能反映肝內cccDNA的活性[16-17]。

研究[18-19]發現，血清HBV RNA水平不僅是預測IFN治療CHB患者HBeAg血清學轉換的標志物，同時也可以作為NAs治療HBeAg陽性CHB患者發生血清學轉換的預測因子。Luo等[20]納入恩替卡韋抗病毒治療的30例CHB患者，其中HBeAg陽性25例(83%)。根據經24周抗病毒治療HBV DNA能否檢測到，分為病毒學緩解(virological response, VR)組13例、部分病毒學緩解(partial virological response, PVR)17例。結果顯示，基線時兩組間HBV RNA無明顯差異，而經過24周恩替卡韋治療后，VR組和PVR組間的HBV RNA有顯著差異(P=0.041)，獲得VR的患者血清HBV RNA較基線水平顯著降低(P<0.001)，PVR組HBV RNA呈上升趨勢且變化有顯著差異(P<0.001)。進一步分析發現，基線HBV RNA對于是否發生HBeAg血清學轉換也具有良好的預測價值[受試者工作特征曲線下面積(AUC)=0.847,P=0.004]。當臨界值為4.12 log10拷貝/ml時，其靈敏度和特異度均為80%。

van B?mmel等[21]對HBV RNA用于預測NAs抗病毒治療HBeAg血清學轉換價值也進行了相關研究。該研究納入50例經NAs治療的HBeAg陽性CHB患者，其中15例獲得HBeAg血清學轉換(6例經TDF治療、9例經LMV治療)。研究者檢測了全長多聚腺苷化HBV RNA(HBV flRNA)及帶有多聚A尾的截短型HBV RNA(HBV trRNA)兩種形式的HBV RNA。基線時，有無發生HBeAg血清學轉換的兩組間HBV RNA(HBV flRNA及HBV trRNA)、HBV DNA及HBsAg水平均無顯著差異。多因素回歸分析結果發現，HBV RNA是預測HBeAg血清學轉換的最佳指標。基線時，HBV flRNA水平是判斷能否發生HBeAg血清轉化的最佳預測因子(AUC=0.73)；在治療第3個月和第6個月，HBV trRNA水平的降低是預測HBeAg血清轉化的最佳預測因子(AUC分別為0.9和0.85)。

3 抗-HBc

抗-HBc是HBcAg刺激機體產生的非保護性抗體。由于HBcAg具有高度免疫原性，幾乎所有的HBV感染者均會產生抗-HBc，可以分為IgM、IgA 和 IgG 3種亞型[22]。IgM型抗-HBc升高多提示近期感染，而IgG型抗-HBc升高多提示既往感染。既往研究[23-24]顯示，抗-HBc水平不僅與肝臟炎癥情況、肝纖維化程度密切相關，而且還能夠用于預測抗病毒療效。

Fan等[25]進行了一項大樣本回顧性隊列研究，該研究發現基線時抗-HBc滴度可以用于預測CHB患者NAs及PEG-IFN治療后HBeAg血清學轉換。該研究納入了231例PEG-IFN治療及560例NAs治療(替比夫定治療104周，部分患者聯合阿德福韋治療)的HBeAg 陽性CHB患者(HBV DNA>5 log10拷貝/ml)。在NAs及PEG-IFN治療組，分別有137例(24.5%)、99例(42.9%)患者實現了HBeAg血清學轉換。多變量分析結果顯示，基線抗-HBc水平、HBV DNA和年齡是NAs隊列中HBeAg血清學轉換的獨立預測因子，而基線抗-HBc水平、HBV DNA和ALT是PEG-IFN隊列中的獨立預測因子。該研究進一步對所有患者進行了多變量分析，綜合分析結果顯示，除治療策略外，基線抗-HBc水平是HBeAg血清學轉換的最佳獨立預測因子。當臨界值為4.4 log10IU/ml時，其用于預測NAs和PEG-IFN治療CHB患者HBeAg血清學轉換的靈敏度分別為48.9%、60.6%，特異度分別為68.8%、66.7%。

若除外HBV DNA載量，抗-HBc是否仍然是CHB患者發生HBeAg血清學轉換的獨立預測因子呢？據此Cai等[26]納入74例高病毒載量(HBV DNA>1×107拷貝/ml)經NAs[拉米夫定聯合阿德福韋(n=32)或恩替卡韋(n=42)]治療的CHB患者，結果發現發生HBeAg血清學轉換的患者在基線時HBcAb水平明顯高于未發生HBeAg血清學轉換的患者(P=0.029)。當HBcAb基線水平>4.375 log10IU/ml時，其用于預測高病毒載量NAs治療患者96周HBeAg血清學轉換的靈敏度和特異度分別為62.5%和74.2%。進一步多因素分析結果顯示，基線血清HBcAb水平是96周HBeAg血清學轉換的唯一獨立預測因子(AUC=0.71, 95%CI: 0.55～0.86,P=0.013)。

目前，恩替卡韋是國內外抗病毒治療CHB患者的一線藥物之一。然而，只有部分患者在恩替卡韋治療期間實現了HBeAg血清學轉換。研究[27]顯示，恩替卡韋治療第2年HBeAg血清轉化率為12.6%～31%，治療第3年HBeAg血清轉化率為24%～44%。Xu等[28]對恩替卡韋治療的中國CHB患者抗-HBc用于預測HBeAg血清學轉換的價值進行了相關研究。結果顯示，基線抗-HBc水平是144周(比值比=5.78, 95%CI: 2.05～16.34,P=0.001)和240周(比值比=5.36, 95%CI: 2.17～13.25,P<0.001)HBeAg血清學轉換的最佳預測因子。基線抗-HBc水平是HBeAg陽性CHB患者長期恩替卡韋治療療效的有效預測指標，對抗病毒藥物的選擇有一定的指導意義。

4 HBsAg與乙型肝炎核心相關抗原(HBcrAg)

近年來，HBsAg在CHB患者抗病毒治療中的應用越來越受到重視[29-31]。Yang等[32]納入了20例替諾福韋抗病毒治療HBsAg、HBeAg均為陽性的CHB患者。根據72周是否發生HBeAg血清學轉換分為SC(HBeAg seroconversion)和非-SC(non-HBeAg seroconversion)兩組。經過72周治療，9例發生HBeAg血清學轉換。在替諾福韋治療過程中HBsAg水平比HBeAg水平更能用于鑒別SC和非SC患者。Zoulim等[29]發現在經過96周NAs(恩替卡韋聯合/不聯合替諾福韋)治療HBeAg陽性CHB患者中，HBsAg明顯下降對于預測發生HBeAg陰轉具有重要價值，基線HBsAg水平、24周HBsAg下降幅度以及基線HBV DNA水平是HBeAg陰轉的顯著預測因子。但是Singh等[33]的研究與以上研究結果相反，即替諾福韋治療HBeAg陽性CHB患者HBsAg下降與HBeAg血清轉化率無關。這種差異可能與HBV感染的變異模式、病毒學自身因素、宿主免疫因素、宿主遺傳因素等有關。

HBcrAg由HBcAg、HBeAg和由22 kD編碼的前核心蛋白(P22cr)組成。HBcAg存在于成熟的HBV病毒顆粒中，是病毒衣殼的結構成分；HBeAg是一種非結構性的HBV蛋白，是前核心蛋白的N末端加工產物；P22cr是前核心蛋白N末端和C末端的加工產物[34]。既往研究[35-37]發現，HBcrAg不僅是反映肝組織內cccDNA 水平的較佳的血清學替代指標，而且有助于預測停藥復發、預測自發或者治療引起的HBeAg血清學轉換。Wang等[38]回顧性分析了118例NAs(15例患者最初使用阿德福韋和拉米夫定聯合治療，后改為替諾福韋，其余患者均單獨使用替諾福韋或恩替卡韋)治療的HBeAg陽性CHB患者。36.4%的患者在治療39個月后達到HBeAg血清學轉換。該研究結果發現，HBsAg和HBcrAg聯合應用對HBeAg血清學轉換的預測價值最大：6個月時聯合預測HBeAg血清轉化的靈敏度為71.4%，特異度為79.5%；12個月時聯合預測HBeAg血清轉化的靈敏度為73.7%，特異度為79.5%。

5 其他

除了臨床指標外，免疫相關因素也越來越備受關注。細胞因子不僅能夠抑制病毒復制，而且也可以決定宿主免疫應答的模式；趨化因子是一類小細胞因子，它能引導白細胞遷移到炎癥或損傷部位，增強炎癥細胞的吞噬能力。相繼有研究[39-41]發現，一些細胞因子/趨化因子如IL-37、IP-10、IL-21等與經NAs治療的CHB患者HBeAg血清學轉換有一定的相關性。Zheng等[42]研究發現阿德福韋抗病毒治療12周CHB患者肝內cccDNA下降與HBV特異性T淋巴細胞(肝小葉中CD8+T淋巴細胞)功能的恢復與HBeAg陰轉密切相關。但以上研究結果在進一步進行推廣應用前，均需要大量研究來證實。

6 小結

目前，恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋等藥物是國內外指南推薦治療CHB患者的一線用藥[2,43]。尋找NAs治療前、治療過程中能夠預測HBeAg陰轉/血清學轉換的生物標志物具有重要意義。本文對相關研究進展進行了總結，結果發現HBV DNA、HBV RNA、抗-HBc、HBsAg、HBcrAg以及細胞因子，對于預測NAs治療CHB患者HBeAg陰轉/血清學轉換，均有一定的作用。但由于受研究對象、治療方案、基因易感性及機體免疫等因素影響，研究結果不盡相同。此外，這些潛在標志物在NAs抗病毒治療中的動態變化規律和相互關系，以及它們對于預測HBeAg陰轉/血清學轉換是否存在協同作用？能否建立適合中國人群的相應的預測模型？這些均亟需研究。而進一步探索HBeAg陰轉和抗-HBe產生的機制及影響因素，也有助于尋找可以用于預測HBeAg陰轉/血清學轉換的新型特異性指標。