慢性腎衰竭誤診原因分析及防范對策

1 誤診原因分析

1.1經驗不足，缺乏對該病的認識 慢性腎衰竭(chronic renal failure， CRF)早期可僅表現為食欲差或惡心嘔吐，就診于消化科時可能會診斷為慢性胃炎，卻忽略了這是CRF最早最常見的癥狀；嚴重者出現消化道出血，胃鏡檢查也未發現潰瘍或腫瘤，而僅予健胃抑酸治療，因而延誤診斷而錯過了最佳治療時機。

1.2未選擇特異性檢查項目 腎功能檢查是診斷CRF的必備條件，但有時會被非腎內科醫生忽視，當患者出現食欲差、貧血、高血壓、抽搐、皮膚瘙癢等癥狀時應檢測腎功能。有些尿常規檢測陰性者，如慢性腎小管間質性腎病或腎血管疾病，不行腎功能或腎臟影像學檢查很難發現腎臟病。有時非腎內科醫生僅通過尿常規檢測陰性就排除腎臟疾病診斷，故初次就診者應行尿液和腎功能檢測。

1.3問診及查體不細致 如接診醫生忽視基本的病史問診及查體，很可能得不到疾病診斷的主要線索。如有些患者有慢性腎炎病史，且未行正規治療，就診時只訴乏力癥狀，此時當醫生未了解患者既往CKD病史，未認識到貧血或心血管病是CKD進展的并發癥，就不能及時診斷CRF。此外，一些特殊類型的腎臟病有特異體征，如多囊腎可觸及腎臟下極，腎血管狹窄可聞及腹部血管雜音，這些均有助于診斷。

1.4診斷思維狹隘 臨床工作中，診斷思維不能模式化，避免先入。如老年人出現抽搐就認定是腦血管病，卻忽略了CRF、腎性骨病也是導致抽搐的重要原因；出現皮膚瘙癢就認為是皮膚疾病，卻遺漏了皮膚瘙癢也可由CRF晚期毒素體內蓄積所導致；發現心絞痛、心力衰竭癥狀就想當然認為是心血管病，卻忽視了它們也是CRF的重要表現。因此，臨床醫生要有全局觀念，在臨床工作中要不斷積累經驗。

1.5缺乏特異性癥狀體征 一些患者無明顯的臨床癥狀，也未定期體檢。一些患者在常規體檢時雖然發現血尿、蛋白尿，血肌酐并不超出正常范圍，自感無任何不適癥狀而不去腎臟專科就診，數年后可能因CRF而就診。

1.6其他 在多種疾病并存的情況下，病情錯綜復雜難以診斷。如果患者出現肝脾增大、腸道梗阻、心肌肥厚、血壓偏低或者持續高血壓患者突然血壓正常時要警惕淀粉性樣變腎病。

2 防范誤診啟示

CKD的早期確診并給予有效干預，可有效延緩疾病進展，減少或避免并發癥的發生，如ESRD、心血管疾病、腎性骨病等。但是，一些CKD病例未被及時診斷，甚至被誤診，失去了最佳的治療時機。改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)新指南強調隨著腎小球濾過率(GFR)進展，CKD患者不良事件風險漸增。因此，統一CKD的定義及分期用于評估腎臟疾病嚴重程度、腎臟功能水平和并發癥的發生，有助于CKD的早發現、早診斷、早治療，更好地延緩疾病進展。通過對誤診文獻復習并對誤診常見原因進行詳細分析后，我們提出以下防范建議以供參考。①加強醫務人員對CKD的學習，普及腎臟病診療規范，提倡醫生按照2012年KDIGO指南建議診斷CKD并進行分期。②建議首診醫生將尿常規、腎功能檢查等列為常規檢查，發現問題盡早請腎內專科醫生會診指導診療。因為CRF早期無特異性癥狀和體征，實驗室檢查對于早期發現腎臟病尤為重要，這樣我們才能及時有效治療，以延緩腎臟病進展。③由于CRF常因某一癥狀或疾病就診于其他科室，當患者以消化道癥狀(如惡心、嘔吐、消化道出血)、血液病癥狀(如貧血、出血)、心血管病癥狀(如高血壓、心力衰竭)、皮膚瘙癢、周圍神經或中樞神經病變癥狀(如抽搐)就診時，要除外CRF，及時行尿常規、腎功能或者腎臟影像學檢查。④提高醫生自身修養和責任心，提高醫療技術水平和技能。詳細詢問病史，全面查體，盡可能避免遺漏重要診斷線索。各專業醫生應加強溝通，互相學習，拓寬診斷思維，不斷積累臨床經驗以免延誤診治。⑤提高全社會腎臟健康意識，定期行CKD篩查，以得到及時診治，延緩CRF的進展。