慢性腎衰竭臨床特征及誤診疾病

1 疾病概述

1.1流行病學特征 慢性腎衰竭(chronic renal failure， CRF)為各種慢性腎臟疾病持續進展的共同結局，是以代謝產物潴留，水、電解質及酸堿代謝失衡和全身各系統癥狀為表現的一種臨床綜合征。2002年美國腎臟病基金會制定了慢性腎臟病(chronic kidney disease， CKD)評估、分期和危險因素分層的臨床實踐指南，提出CKD的概念，取代既往CRF、慢性腎損傷等名稱，成為各種原因引起的慢性腎臟疾病的統稱。

CKD是指腎臟結構或功能異常超過3個月，表現為蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管功能紊亂所致電解質及其他異常的腎損傷者，或腎小球濾過率(GFR)降低。CKD持續進展，GFR逐漸下降，導致終末期腎病(end stage renal disease， ESRD)；CRF為GFR下降至失代償期階段，大致相當于CKD 4～5期。流行病學調查發現，我國成年人CKD的發病率是10.8%，其中4～5期患者占0.13%。

1.2病因 CRF的主要病因包括原發性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、高血壓性腎損害、慢性腎小管間質性腎病等，目前糖尿病腎病已成為歐美國家尿毒癥的主要病因。中國糖尿病腎病發病率也呈“井噴式”增長，僅次于原發性腎小球腎炎，成為導致CRF透析的第二位原因。近年北京市血液透析登記數據已證實糖尿病導致的ESRD開始超越腎小球腎炎成為北京市透析患者的首要病因。

1.3病程發展 CKD病程緩慢，進展至CRF者早期癥狀常不典型，表現為食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀，此后逐漸出現貧血、高血壓、代謝性酸中毒、低鈣血癥、高磷血癥等，ESRD時可出現急性左心衰、嚴重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經系統障礙等，甚至有生命危險。

2 診療標準及臨床分期

CRF的診斷主要依據患者臨床表現，實驗室檢查示血肌酐、尿素及尿酸水平升高，伴有電解質紊亂、代謝性酸中毒，結合腎臟超聲或者CT檢查示雙腎縮小、皮髓質分界不清、結構紊亂。診斷CRF時應盡可能明確病因，是源于腎小球疾病、腎小管間質病變還是腎血管病變？針對病因給予相應治療，尋找促使腎功能惡化的可逆因素，如感染、藥物、高血壓、心力衰竭等，及時糾正可逆性因素，可以更好地延緩腎功能惡化，提高腎臟存活率。既往我國將CRF分為腎功能代償期、腎功能失代償期、腎功能衰竭期和尿毒癥期。2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)發布最新的“CKD評估與管理臨床實踐指南”，指出應根據CKD的病因、GFR及蛋白尿的不同分層對CKD進行分期。

3 確診手段

CRF一般通過詳細詢問病史，臨床表現，血尿常規、腎功能等實驗室檢查，并結合腎臟影像學檢查結果確診，其中腎功能檢測是必備條件。血肌酐水平不僅可用于初步診斷CRF，還可結合血胱抑素C，應用CKD-EPI公式估算GFR用于確定CKD分期。

4 誤診范圍

CRF早期除了氮質血癥外，往往無特異性臨床癥狀，隨著病情的進展，體內多種毒素蓄積，出現非特異性內科癥狀，如乏力、食欲減退、惡心嘔吐、貧血、血壓高、頭暈等，患者有時尿常規陰性，而腎功能檢測往往被忽視造成誤診。本病最常見的前3位誤診系統疾病為消化、循環、血液系統疾病。誤診疾病前5位是慢性胃炎、貧血待查、高血壓病、消化道出血、胃十二指腸潰瘍，其他被誤診疾病為心血管疾病、腦血管疾病、皮膚病等，部分患者可多次誤診。另外，少見誤診疾病為抑郁癥、癔癥、痛風、格林-巴利綜合征、肝炎、梅尼埃病、腦炎、高脂血癥、多發性周圍神經病、肺氣腫、風濕熱、肩關節周圍炎、腸梗阻、視神經炎、腰椎骨質增生。