功能性殘余肝臟體積與脾臟體積比對(duì)病人術(shù)后肝功能不全以及肝功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)價(jià)值

鮑偉

原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率在癌癥種類(lèi)排名前列[1-3]。Child-Pugh評(píng)分是評(píng)價(jià)肝功能的常用方法，該方法將病人分成A、B、C 3個(gè)等級(jí)，分級(jí)間缺少連續(xù)性以及穹頂效應(yīng)，對(duì)肝腹水等癥狀的判斷靈敏度低。不同檢測(cè)環(huán)境與操作導(dǎo)致該評(píng)分的結(jié)果重復(fù)性與可比性差[4-5]。肝臟體積與其儲(chǔ)備功能有關(guān)。肝功能儲(chǔ)備是指肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的容量以及有效血流灌注，肝臟體積大小可代表肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的多少，可作為反映肝功能的指標(biāo)，術(shù)后剩余的殘肝體積與肝功能不全有關(guān)。多數(shù)肝細(xì)胞癌病人伴有肝硬化，機(jī)體對(duì)于肝硬化調(diào)節(jié)過(guò)程中會(huì)引發(fā)脾臟功能亢進(jìn)，降低白細(xì)胞與血小板的含量，破壞凝血功能，加大肝切除手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。殘余肝臟體積與脾臟體積比(FreLSVR)可在一定程度上反應(yīng)病人肝臟功能。我們利用水浸法測(cè)量病人FreLSVR值，判斷該值與病人肝臟功能之間的關(guān)系。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年6月～2018年8月我院收治的原發(fā)性肝癌病人78例，均行肝臟切除手術(shù)治療。其中，男性41例，女性37例，年齡32～67歲，平均年齡(48.66±12.32)歲。 所有病人均行CT檢查，均為單側(cè)肝葉病變。病變位于右側(cè)肝葉38例，左側(cè)肝葉40例。采取肝臟部分切除36例，標(biāo)準(zhǔn)半肝切除治療26例，擴(kuò)大半肝切除16例。78例病人術(shù)后病變組織病理學(xué)檢查均為原發(fā)性肝細(xì)胞癌并伴有乙肝病毒性肝炎誘發(fā)的肝硬化。

二、方法

1.肝組織三位重建：收集術(shù)前CT檢查結(jié)果。使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的64排螺旋CT機(jī)，掃描層厚度為1.25～5 mm，掃描層控制在10～15層，掃描范圍從自膈頂?shù)秸婕俟桥柽吘墶呙钑r(shí)注意采集整個(gè)肝臟與脾臟平面。將得到數(shù)據(jù)輸入IQQA-liver軟件進(jìn)行肝臟三維結(jié)構(gòu)重建，計(jì)算全肝體積以及脾臟體積(ml)。測(cè)量過(guò)程中應(yīng)當(dāng)除去如下腔靜脈以及肝臟內(nèi)外的靜脈等較粗血管結(jié)構(gòu)，同時(shí)，需要排除膽囊以及肝外膽道等對(duì)于肝臟體積的影響，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.FreLSVR的計(jì)算：手術(shù)完成后，及時(shí)利用水浸法計(jì)算切除病灶肝臟組織體積。術(shù)后殘肝體積=CT檢查全肝體積-水浸法檢測(cè)病灶肝臟體積；FreLSVR=殘余肝臟體積/CT檢查脾臟體積=(CT檢查全肝體積-水浸法檢測(cè)病灶肝臟體積)/CT檢查脾臟體積。標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積(sandard remnant liver volume，SRLV)=殘肝體積/體表面積，體表面積(BSA)=0.00061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529。

3.肝功能評(píng)定與分組方法：手術(shù)完成1周后，利用改良Child-Pugh評(píng)分法對(duì)肝功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)肝功能Child-Pugh評(píng)分將病人分為兩組，肝功能良好組36例，Child-Pugh評(píng)分<9分，肝功能不良組42例，Child-Pugh評(píng)分>9分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.病人術(shù)后存活情況：利用Log-rank檢驗(yàn)分析截尾生存數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，肝功能良好組其95%可信區(qū)間為0.5677～0.8721，肝功能不良組95%可信區(qū)間為0.9371～1.2699。肝功能不良組術(shù)后第6天以及第9天分別出現(xiàn)1例死亡。第6天另外1例病人因?yàn)樯舷莱鲅劳觯現(xiàn)reLSVR值為0.782；病人術(shù)后第9天死亡，死因?yàn)楦嗡ソ撸現(xiàn)reLSVR值為0.779。出院后，2例FreLSVR值為0.621和0.704的病人出現(xiàn)明顯肝功能障礙，并于出院后第4個(gè)月與第7個(gè)月死亡。肝功能良好組治療后隨訪的1年未出現(xiàn)死亡病例。

2.肝功能評(píng)分與住院時(shí)間關(guān)系：肝功能良好組病人住院時(shí)間為8～22天，中位數(shù)15天；肝功能不良組住院時(shí)間為13～36天，中位數(shù)為21天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.肝功能評(píng)分的影響因素分析：?jiǎn)我蛩胤治霾∪说母喂δ茉u(píng)分與其FreLSVR值之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，Child-Pugh評(píng)分與FreLSVR間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.63，P=0.021)，即FreLSVR值越小，肝功能越差。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量3項(xiàng)指標(biāo)與病人肝功能評(píng)分進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝功能評(píng)分與標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積有相關(guān)性(r=-0.58，P=0.033)，而與術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。我們對(duì)FreLSVR、標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量4項(xiàng)指標(biāo)與病人肝功能Child-Pugh評(píng)分進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)reLSVR以及SRLV兩者與肝功能 Child-Pugh評(píng)分有關(guān)(P<0.05)，而術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間與肝功能評(píng)分無(wú)關(guān)(P>0.05)。說(shuō)明手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量與肝功能無(wú)關(guān)。將與肝功能有關(guān)的FreLSVR與SRLV兩項(xiàng)和Child-Pugh評(píng)分進(jìn)行回歸方程計(jì)算結(jié)果，得到回歸方程為：Y=5.231+0.682X-0.317Z(Y：Child-Pugh評(píng)分;X：FreLSVR值;Z：SRLV值)。肝功能影響因素分析見(jiàn)表1。

4.FreLSVR值與住院時(shí)間的關(guān)系：肝功能良好組FreLSVR值為1.0784～2.1341，肝功能不良組為0.8832～1.0376。根據(jù)FreLSVR值將病人分成FreLSVR≤1.0和FreLSVR>1.0兩組，分析兩組住院時(shí)間發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)reLSVR>1.0組病人住院時(shí)間為8～22天，中位時(shí)間為15天，而FreLSVR≤1.0住院時(shí)間為13～36天，中位數(shù)為21天，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

我們將FreLSVR作為肝臟切除術(shù)后病人肝功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，利用改良 Child-Pugh法對(duì)病人肝功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分<9分為肝功能良好組，評(píng)分>9分為肝功能不良組。對(duì)病人生存情況檢測(cè)顯示，Child-Pugh評(píng)分顯示的肝功能不良組病人其在治療后在不同時(shí)間段死亡4例，其FreLSVR值0.6～0.8。隨后對(duì)病人FreLSVR值進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，肝功能良好組病人其FreLSVR值范圍為1.0784～2.1341，肝功能不良組病人FreLSVR值為0.8832～1.0376。因此，當(dāng)病人FreLSVR值小于0.8時(shí)，病人容易出現(xiàn)肝衰竭而導(dǎo)致死亡，即便病人在術(shù)后未直接死亡，出院后也會(huì)因?yàn)榉磸?fù)的肝功能異常導(dǎo)致死亡。在對(duì)肝功能良好與肝功能不良兩組病人其肝功能與住院時(shí)間分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh評(píng)分確定為肝功能良好組病人住院時(shí)間與肝功能不良組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。住院時(shí)間在一定程度上能夠反映病人術(shù)后的整體恢復(fù)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況，利用FreLSVR能夠反映者術(shù)后的恢復(fù)以及肝臟功能的恢復(fù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。FreLSVR與SRLV值與肝功能評(píng)分之間存在相關(guān)性，而手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量與肝功能無(wú)關(guān)，有學(xué)者認(rèn)為二者與肝功能相關(guān)[7]。其結(jié)果差異的原因可能為：在此前的研究中，觀察指標(biāo)包含術(shù)后黃疸、腹水等，而本文中的評(píng)價(jià)指標(biāo)有變化，導(dǎo)致結(jié)果有差異；另外，本文中肝臟切除手術(shù)采用的是半肝血流阻斷法，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間未對(duì)肝功能恢復(fù)造成影響[8]。行FreLSVR與SRLV值與病人肝功能間多元回歸分析，得到的回歸方程為Y=5.231+0 .682X-0.317Z，其中Y代表肝功能 Child-Pugh評(píng)分，X代表FreLSVR值，Z代表SRLV值，從回歸系數(shù)FreLSVR與SRLV的回歸系數(shù)可以看出，F(xiàn)reLSVR值對(duì)于肝功能評(píng)價(jià)的影響要大于SRLV值。

綜上所述，F(xiàn)reLSVR夠反應(yīng)出病人術(shù)后肝功能的恢復(fù)情況。