五音療法干預失眠癥患者睡眠質量效果的Meta 分析

（岳陽職業(yè)技術學院 醫(yī)學院，湖南 岳陽 414000）

睡眠是人們必不可少的重要生理現(xiàn)象，人的一生有近1/3 的時間是用于睡眠，以此來保證機體各種生理功能的正常與穩(wěn)定，睡眠質量的好壞會直接影響到身體的健康、日常生活工作的有序進行以及人際關系的良好發(fā)展。但是隨著社會的高速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏不斷加快，與之成正相關的是人們的生活壓力也在不斷增大，越來越多的人出現(xiàn)了睡眠障礙甚至是失眠癥。導致睡眠障礙或者失眠癥出現(xiàn)的原因很多也很復雜，目前治療失眠癥仍沿用傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜安眠藥，此類藥物會帶來如成癮性、依賴性、戒斷性等不良反應，因此，臨床中一直在尋找更為安全有效的治療方法。音樂療法能夠改善睡眠質量的效果已得到臨床證實，中醫(yī)五行音樂療法是基于中醫(yī)基礎理論，以五行學說為基礎，運用宮商角徵羽五種不同音調音律以及組成的調式音樂來調理情志、改善五臟、緩解人們身體與精神不適的療法。目前，使用五音療法治療睡眠障礙或失眠癥的研究已有一定的數(shù)量，本研究通過Meta 分析來評價增加有中醫(yī)五音療法的治療方案對比單純西醫(yī)或中醫(yī)常規(guī)治療失眠癥或睡眠障礙患者的臨床療效與匹茨堡睡眠指數(shù)（PQSI）的差異，以期為該臨床問題提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 研究方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究設計

所選研究為隨機對照實驗（RCT），實驗前治療組與對照組在各項指標上無顯著差異。

1.1.2 研究對象

所選研究對象符合《中國成人失眠診斷與治療指南2017 版》中制定的慢性失眠診斷標準，滿足匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）≥7 分，且沒有精神異常與嚴重感知覺障礙。

1.1.3 干預措施

對照組處以失眠癥或睡眠障礙的中醫(yī)或西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎上施加中醫(yī)五音療法或單獨使用五音療法。

1.1.4 截取指標

選取能反應患者睡眠質量的匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）量表進行效果評價以及參考《中藥新藥臨床研究指導原則》結合治療后PSQI 評分減分率進行的療效評定。

1.1.5 排除標準

①剔除重復文獻；②剔除綜述與系統(tǒng)評價的文獻；③剔除五行音樂療法與其他非對照療法相結合作為干預措施的研究；③結局指標不明確與不相符的文獻；④非隨機對照實驗。

1.2 文獻檢索

以中文關鍵詞檢索“中醫(yī)五音、五行音樂、五音、失眠、睡眠質量、睡眠障礙、不寐”為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、sinomed；以英文關鍵詞檢索“Wuyin therapy、five lines of music、five elements music of traditionl Chinese medicine、insomnia、sleep depression、sleep quality”檢索Pubmed 數(shù)據(jù)庫。所有檢索均從2015-01-01 至2020-04-29。

1.3 資料提取與評價

本研究經(jīng)1 人檢索相關數(shù)據(jù)庫獲得文獻后，由2 名研究者分別獨立進行文獻篩選、資料提取和質量評價，當2 人結果出現(xiàn)不一致時，請第三人對結果進行最后仲裁。

本次資料提取，最終納入Meta 分析文獻共17 篇，其基本特征見表1。對篩選納入的文獻進行資料提取，具體內(nèi)容包括：作者及發(fā)表年份、樣本量、研究對象、干預措施、結局指標。對納入的17 篇文獻采用改良Jadad 評分量表進行方法學評價（如表3 所示）。改良Jadad 計分法（表2所示）按文獻隨機序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法及有否描述研究參與者撤出或退出詳情等評分。總分4-7 分為高質量研究，1-3 分為低質量研究。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用Stata16.0 軟件與Revman5.3 軟件分別進行連續(xù)變量和有序變量統(tǒng)計學分析，選擇標準化均數(shù)差（SMD）和95%置信區(qū)間（95%CI）為效應尺度進行合并效應量。合并Meta 分析前，先進行異質性檢驗，采用Homogeneity test（Q 檢驗）（檢驗水準為a=0.1），P<0.1，表明研究間存在異質性；反之，則認為各研究間是無異質的。再結合I2 定量分析異質性的大小，I2 ≥50%提示有異質，I2 值越大，則各研究間異質性越大。當研究文獻無異質性，應選擇固定效應模型進行Meta 分析；當各研究間異質性明顯時選擇隨機效應模型進行Meta 分析。當文獻存在有異質性，課進一步選擇亞組分析、Meta 回歸、敏感性分析來查找原因，為了檢驗結果的可靠性進行敏感性分析，最后采用Egger 法檢驗各研究間發(fā)表偏倚。

表1 納入文獻的基本情況

表2 改良Jadad 量表

2 結果

2.1 納入文獻的結果

從各數(shù)據(jù)庫中共檢索到251 篇文獻，運用NoteExpress 軟件剔除重復文獻143 篇，通過閱讀題名、摘要，剔除綜述與系統(tǒng)評價3 篇，再通過閱讀全文，排除不符合要求的文獻，最終本次Meta 分析納入符合要求的17 篇文獻。圖1 為文獻篩選流程圖，詳細地描述了選擇過程和排除的具體原因。

2.2 納入文獻的研究特征和質量評價

表1 顯示了這項Meta 分析中每個合格研究的基線特征。在17 篇符合條件的文章中，9 篇文章的結局指標含有臨床痊愈率、顯效率、有效率以及無效率[1-9]，而17 篇文章均涉及到了PSQI 量表的結局指標[1-17]。

為了對納入文獻的質量進行客觀的評價，筆者采用了改良Jadad 評分量表（見表2），最終形成了納入文獻的質量評價表（見表3）。經(jīng)質量評價，17 個研究的總體質量水平較好；除文獻[5][13][14]沒有明確說明隨機分組的方法外，其他14 篇文獻詳細地描述了隨機分組的方法。因所有研究均讓患者簽署了知情同意書，所以并沒有實現(xiàn)盲法的要求。其中文獻[1][7][16]因在分配時采用的是根據(jù)就診順序隨機分配對照組與實驗組的分配方案，沒有做到充足的分配隱藏，其文獻質量相對較差。

2.3 結局指標分析

2.3.1 PSQI 評分

匹茲保睡眠質量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）是Bussy 等編制的睡眠質量自評量表，是用于睡眠障礙臨床評定與實驗研究的常用量表，其操作簡單易行，且信度和效度均較高，并且與多導睡眠腦電圖測試結果有較高的相關性。PSQI失眠量表評分的分值越高，說明失眠程度越重。

圖1 文獻篩選流程圖

在PSQI 總分的Meta 分析中，異質性檢驗結果顯示I2=91%，因此需采用隨機效應模型，結果 顯 示MD=-1.92，95%CI：（-2.11，-1.74），P<0.001，有顯著的統(tǒng)計學意義，結合數(shù)據(jù)分析可知，增加有中醫(yī)五音療法的治療方案在改善PSQI總分方面優(yōu)于單純西醫(yī)或中醫(yī)常規(guī)治療方案（見表4）。

2.3.2 五行音樂干預失眠癥患者的臨床療效

本次研究中有9 篇文獻的結局指標涉及到臨床痊愈率、顯效率、有效率以及無效率，經(jīng)過異質性檢驗，I2=0%<50%，且Q 檢驗的P=0.469>0.1，提示本次研究選擇的文獻之間沒有異質性，可以選擇固定效應進行Meta 分析。

表3 納入文獻的偏移風險

表4 增加有中醫(yī)五音療法的治療方案對比單純西醫(yī)或中醫(yī)常規(guī)治療方案PSQI 評分異質性表

圖2 五音療法治療失眠癥患者臨床療效固定效應的Meta 分析森林圖

9 個研究匯總的OR 值為2.421，95%置信區(qū)間為1.849～3.170，且具有統(tǒng)計學意義，Z=6.43（P<0.05），提示對于治療失眠癥或改善睡眠質量，增加有中醫(yī)五音療法方案的療效是顯著優(yōu)于單純西醫(yī)或中醫(yī)的療效。具體情況見森林圖（圖2）。

最后通過繪制漏斗圖來對此本次研究是否存在發(fā)表偏倚進行考察，當漏斗圖對稱時意味著相關文獻不存在發(fā)表偏倚。本次研究的漏斗圖見圖3，基于圖3 的begg 偏倚檢驗，得出P=1.000 >0.05，意味著本次研究選擇的9 篇以臨床療效為結局指標的文獻不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

自2015 年來，隨著生活質量的提高與人們自主意識的提升，人們對自我生理與精神的關注度日益提高，失眠癥或睡眠質量問題逐漸成為亞健康人群最為重視的問題之一。關于五音療法治療失眠癥或其他疾病伴隨有睡眠障礙的患者的臨床研究逐年增多，本篇Meta 分析以涉及1246 名患有失眠癥或者伴隨有睡眠障礙的受試對象的17 篇文章為基礎進行分析，數(shù)據(jù)顯示，不管是在臨床療效方面還是在匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）量表方面，增加有中醫(yī)五音療法的治療方案都優(yōu)于單純西醫(yī)或中醫(yī)常規(guī)療法，且差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

圖3 五音療法治療失眠癥患者臨床療效偏倚檢驗漏斗圖

音由心生，音樂是人們心理活動的產(chǎn)物，不僅具有欣賞的價值，還有一定的治療作用。音樂療法是一種結合音樂、醫(yī)學與心理學為一體的交叉療法。我國古代就有著豐富的音樂理論和中醫(yī)理論，在《樂記》《漢書·藝文志》《養(yǎng)生論》等著述中可以看到很多內(nèi)容是關于音樂與健康的關系或者音樂對健康的影響。中醫(yī)五行音樂療法本質是音樂療法，特別的是其理論主要來自于陰陽五行學說，五音中的宮、商、角、徵、羽分別與五行的木、火、土、金、水相對應。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中寫到：“天有五音，人有五臟”，選擇不同的調式音樂舒緩情緒，調理身心，改善睡眠，從而達到“動蕩血脈，流通精神和正心也”的功效，五音療疾應運而生。

通過本研究可以看出，五音療法在臨床治療中可以通過調節(jié)情志達到調理五臟、放松精神、改善睡眠的作用。相關研究肯定了五音療法的臨床療效，但目前仍然存在以下問題：①雖然近年來大家開始嘗試使用五音療法進行臨床治療，但是大部分醫(yī)院缺乏專業(yè)的五音療法科室以及專業(yè)設備，也還沒形成完善的管理系統(tǒng)，使得在臨床操作過程中增多了不可控因素，從而導致五音療法效果的可信度降低；②納入的文獻均沒有采用盲法，因此可能會導致測量偏倚，需要高質量的大樣本雙盲隨機對照試驗對相關結論進行進一步驗證；③因為五音療法治療失眠癥涉及的內(nèi)容較為本土化，國外研究較少，故而本次納入的文獻中缺少英文文獻，這可能對結果的外推造成影響；④納入的文章選用的PSQI 評分表評價睡眠的改善情況，對于結果的產(chǎn)生會產(chǎn)生不可避免的主觀性。

本研究的結果表明，對于失眠癥患者或其他疾病伴隨有睡眠障礙的患者，增加有中醫(yī)五音療法的治療方案，其臨床療效及安全性都優(yōu)于單純西醫(yī)或中醫(yī)常規(guī)療法，適合臨床推廣使用。