不同劑量氫嗎啡酮復合0.4%羅哌卡因對腰叢-坐骨神經阻滯效果的影響*

易明亮，趙 聰，李仕國，楊 濤，羅 亮，蔡 敏

（四川省成都市第五人民醫院麻醉科，四川 成都611130）

腰叢-坐骨神經阻滯麻醉為臨床常用局部麻醉（簡稱局麻）方式，對于下肢手術有良好的麻醉和鎮痛效果。羅哌卡因為長效局麻藥物，常用于腰叢-坐骨神經阻滯麻醉，具有麻醉和鎮痛雙重效應，可發揮良好的神經阻滯作用。在臨床應用中發現，單用羅哌卡因在腰叢-坐骨神經阻滯中仍存在麻醉效果不足的問題，特別是對于下肢末端的踝部手術。故如何進一步提高腰叢-坐骨神經阻滯的麻醉效果已成為目前臨床研究的重點。氫嗎啡酮是一種具有μ受體和δ受體激動作用的半合成嗎啡衍生物，具有起效快、鎮痛作用強、不良反應少且代謝產物無活性等特點[1]。氫嗎啡酮復合局麻藥用于硬膜外鎮痛及外周神經阻滯可明顯延長鎮痛效果[2]，但尚不清楚氫嗎啡酮混合羅哌卡因用于外周神經阻滯的適宜劑量。本研究中評價了不同劑量氫嗎啡酮混合羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經阻滯的效果，并探討了其適宜劑量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合踝部手術治療指征；對本研究中擬用麻醉治療藥物無過敏反應和禁忌證；精神狀態良好，能配合治療過程的實施；本研究方案符合《赫爾辛基醫學宣言》中的倫理學要求，患者簽署知情同意書。

排除標準：其他部位骨折；基礎資料、臨床檢測資料不完整；中途退出治療。

病例選擇與分組：選取我院收治的踝部手術患者80例，采用隨機數字表法分為4組，各20例。4組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 4組患者一般資料比較（n=20）

1.2 方法

羅哌卡因組（R組）單次注射0.4%羅哌卡因40 mL（腰叢25 mL，坐骨神經15 mL）；不同劑量氫嗎啡酮混合羅哌卡因組（H1組，H2組，H3組）單次注射不同劑量氫嗎啡酮（H1組0.25 mg，H2組0.5 mg，H3組1 mg）復合0.4%羅哌卡因40 mL。所有患者均常規禁飲禁食，無術前用藥?；颊呷胧液蟪Ｒ幈O測心電圖、心率、血氧飽和度和血壓，建立外周靜脈通路，靜脈輸入乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業有限公司，國藥準字H20070028，規格為每瓶250 mL）6～8 mL/kg，持續面罩吸氧。采用超聲聯合神經刺激儀引導下腰叢-坐骨神經阻滯，分別注入鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103552，規格為每支10 mL∶20 mg）、鹽酸羥嗎啡酮注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20120100，規格為每支10 mL∶10 mg），給藥劑量總量為40 mL（腰叢25 mL和坐骨神經15 mL）。患者患側向上側臥位，將StimuplexHNSⅡ型神經刺激儀（B.BRAUN公司，刺激頻率為1 Hz，初始電流為1 mA）正極通過1個電極與患者腿部皮膚相連。采用HDI-5000型philips超聲儀（凸陣探頭，2～5 MHz）探頭橫向放置于髂嵴連線水平，內側端置后正中線，進針點為L4棘突向患側旁開4 cm處，平面內進針，穿刺針到達腰大肌內區域后在神經刺激器輔助下微調針尖位置至引出股四頭肌收縮，當電流調至0.4 mA時無肌肉收縮則注藥。采用后路法行坐骨神經阻滯，探頭于髂后上棘和股骨大轉子連線中內1/2處，向坐骨結節方向平移掃描，在梨狀肌深面找到坐骨神經，采用平面內技術，由外向內進針，神經刺激儀的引導與腰叢一致，引出踝跖屈足內翻或踝背屈足外翻。所有穿刺均由穿刺經驗豐富的高年資主治醫師完成，由另外1名麻醉醫師協助并完成數據的記錄。

1.3 觀察指標

感覺神經阻滯起效、持續時間：神經阻滯完成后每隔3 min采用針刺法測定股神經（大腿前面髕骨部）和坐骨神經（足背外側）支配區域的視覺模擬（VAS）評分（0分為無痛，10分為難以耐受的劇痛），直至手術開始。術后每30 min隨訪感覺、運動神經阻滯持續時間。感覺神經阻滯起效時間為注藥結束至VAS評分低于4分的時間，感覺神經阻滯持續時間為感覺神經阻滯起效后至VAS評分不低于4分的時間。

運動神經阻滯起效、持續時間：采用改良Bromage運動評分法（0分為無運動神經阻滯，膝、踝關節可自由活動；1分為下肢不能抬高伸直，但膝、踝關節可以活動；2分為下肢不能抬高伸直，膝關節不能彎曲，但踝關節可以活動；3分為下肢完全阻滯，下肢不能抬高伸直，膝關節和踝關節不能彎曲）測定膝、踝關節的運動阻滯程度。運動神經阻滯起效時間為注藥結束至Bromage評分達1分的時間，運動神經阻滯持續時間為神經阻滯完成至Bromage評分達0分的時間。神經阻滯完成30 min后VAS評分不低于4分，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格為每支5 mL∶0.25 mg）0.2μg/kg，仍不能滿足手術要求則改為全身麻醉，并排除本研究。

舒芬太尼總用量：手術結束后給予患者配制靜脈鎮痛泵（PCIA）舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格為每支5 mL∶0.25 mg）1μg/mL，注射用鹽酸托烷司瓊（海南靈康制藥有限公司，國藥準字H20060288，規格為每支5 mg）5 mg，加0.9%氯化鈉注射液配制成150 mL，背景輸注2 mL/h，單次給藥劑量2 mL，鎖定時間15 min，觀察并記錄術后48 h靜脈自控鎮痛（PCIA）按壓總次數及術后PCIA舒芬太尼總用量。

安全性：觀察并記錄患者術后48 h內出現的皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、眩暈、尿潴留等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表3。R組、H1組、H2組和H3組患者術后PCIA舒芬太尼總用量分別為（111.7±12.7）μg，（106.5±7.7）μg，（101.4±4.9）μg，（98.7±1.2）μg，與R組比較，H1組、H2組和H3組用量顯著減少（P＜0.05）；與H1組比較，H2組和H3組用量顯著減少（P＜0.05）；與H2組比較，H3組用量無顯著差異（P＞0.05）。

表2 4組患者感覺和運動神經阻滯起效時間、持續時間比較（±s，min，n=20）

表2 4組患者感覺和運動神經阻滯起效時間、持續時間比較（±s，min，n=20）

注：與R組比較，a P＜0.05；與H1組比較，b P＜0.05；與H2組比較，c P＜0.05。

?

表3 4組患者不良反應發生情況比較[例（%），n=20]

3 討論

腰叢-坐骨神經阻滯用于下肢手術麻醉對循環、呼吸系統影響小，由于下肢外周神經解剖定位難度大、對操作技術要求高，傳統的神經刺激器定位仍可導致神經損傷或誤刺血管等不良后果。隨著超聲技術的發展，超聲實時引導聯合神經刺激器實施腰叢-坐骨神經阻滯可動態觀察局麻藥物注射在神經束周圍情況，提高操作安全性和神經阻滯的準確性，降低操作難度，減少局麻藥用量，避免神經損傷[3]。最常用的局麻藥物為羅哌卡因，具有麻醉和鎮痛的雙重效應，0.4%羅哌卡因用于外周神經阻滯，安全有效，已被大多神經阻滯麻醉采用[4]。隨著臨床應用的增多，單用羅哌卡因效果欠佳，仍需給予其他輔助藥物以進一步提高麻醉效果。研究表明，4μg/kg氫嗎啡酮混合羅哌卡因可用于外周神經阻滯，增強阻滯效果[5]。本研究中均在超聲聯合神經刺激器下實施腰叢-坐骨神經阻滯，麻醉效果均滿足手術需求，無一例更改麻醉方式，且未發生神經損傷等不良后果。為進一步探討氫嗎啡酮在腰叢-坐骨神經阻滯麻醉中的應用效果，本研究中將不同劑量的氫嗎啡酮混合0.4%羅哌卡因，用于腰從-坐骨神經阻滯，發現感覺神經和運動神經阻滯起效時間無明顯變化，但隨著氫嗎啡酮劑量的增加，感覺神經和運動神經阻滯持續時間逐漸延長。

阿片類藥物作為佐劑加入局麻藥中已有50多年的歷史，其加強局麻藥鎮痛作用的可能機制為G蛋白偶聯機制使傳入神經超極化[6]。研究表明，使用納洛酮可反轉其增強鎮痛作用，證實了外周神經阿片類受體的存在[7]。局麻藥的劑量、注射位點、親脂性及藥物沉積位置酸堿性均可能影響阻滯效果[8]。嗎啡作為佐劑用于椎管內麻醉取得了較好的效果[9]。研究表明，相較于靜脈注射或肌肉注射，嗎啡應用于外周神經沒有取得更好的優勢，且無論何種給藥途徑，均存在嗎啡的副作用[10]。與嗎啡相比，鹽酸氫嗎啡酮的鎮痛作用是其5～8倍，氫嗎啡酮代謝產物無活性，不良反應少，且對腎功能異常患者可能有益[11]。研究表明，氫嗎啡酮100μg或500～600μg加入蛛網膜下腔或硬膜外可有效加強其鎮痛作用[12]。本研究結果表明，氫嗎啡酮延長了羅哌卡因的阻滯作用時間，且隨著氫嗎啡酮劑量的加大，運動神經阻滯持續時間延長，患者術后阿片類藥物鎮痛需求量越少，增強了術后鎮痛效果。在用藥安全性比較中，4組患者麻醉治療期間不良反應發生率對比無顯著差異，表明不同劑量的氫嗎啡酮的應用不會產生安全性問題。

綜上所述，0.25，0.5，1 mg氫嗎啡酮均可延長0.4%羅哌卡因腰叢-坐骨神經阻滯持續時間，且1 mg阻滯持續時間最長，效果更佳，無安全性問題。