偏頭痛從肝論治的理論分析及臨床應用

黃麗君

（成都中醫藥大學，四川成都 610075）

偏頭痛是一種常見的慢性神經血管性疾病，表現為發作性、搏動性中重度偏側頭痛，或雙側頭痛但以一側更重，一般持續4 ～72 h，可伴有惡心、嘔吐、視覺障礙等癥狀，情志刺激、睡眠不足等均可加重病情，女性患病率大約是男性的4 倍[1]。目前西醫學對于偏頭痛的發病機制尚不明確，導致治療手段單一，多用解熱鎮痛抗炎藥如布洛芬、對乙酰氨基酚等控制病情，但療效欠佳，長期服用可出現胃腸道不良反應[2]。中醫治療偏頭痛因其療效確切、副作用少而得到廣泛認可。偏頭痛在中醫學上屬于“偏頭風”“頭風”“腦風”等病的范疇，歷代醫家認為該病與風、火、痰、瘀、虛等病理基礎有關，最終導致臟腑功能失常而發病，但多數醫家認為，其中以肝的功能失調為核心。下面主要從肝分析偏頭痛的發病機制及治療措施。

1 偏頭痛與肝的生理聯系

1.1 肝的生理特性

肝主藏血，血屬陰，故肝實體為陰，主疏泄，其用為陽，即所謂“體陰用陽”。肝主升動散，性喜條達而惡抑郁，若肝之陰血虧虛，對肝氣制約之力不足，則可能出現肝氣升散太過，循經脈上竄攻沖頭部則發為頭痛，如《醫學真傳》所言：“人身肝血內虛，木不條達”，肝體虧虛導致肝用異常而發病。觀察發現偏頭痛可由情志刺激誘發，或煩躁或抑郁，情志不暢，肝氣郁結，則氣血瘀滯不行，最終導致肝血虧虛，反映肝之“體陰”與“用陽”?；橛绊懀彩瞧^痛反復發作的病理基礎之一[3]。另外肝開竅于目，目為肝之外候，肝主藏血，目受血能視，部分患者在發病前會出現畏光流淚、視物不清等癥狀，是由于肝血不足致頭目失于濡養，或陰不制陽，肝陽上亢擾動清竅故見頭痛和眼部癥狀。

1.2 肝與經絡聯系

偏頭痛多發于頭部兩側，以顳部最多見，是足少陽膽經所過之處，肝經與膽經互為表里，且兩臟解剖部位相鄰血脈相連，故肝膽在生理和病理上都存在密切聯系，常互相影響。《靈樞·經脈》言肝經“循陰股，入毛中，環陰器，抵小腹”，與沖任二脈共同聯系于胞宮，肝血旺盛、肝氣條達則沖脈盛、任脈通，另“與督脈會于巔”，與任脈交會于關元、中極等穴，肝通過膽經、沖任督三脈與全身氣血相通，肝生理功能失調可影響全身血行。又有“連目系，上出額”，部分患者表現為疼痛發于額角，或痛連目眶，與肝經循行相符合。

1.3 肝的性別差異

葉天士最早在其《臨證指南醫案》中提出“女子以肝為先天”，認為女性在生理和病理上的特點來源于肝，但此處“女子”并非指所有女性，《素問》有“天癸既行，皆從厥陰論之”，可見此處“女子”是指天癸已行的，處于育齡期的女性，查閱文獻得知女性偏頭痛發病率約為男性的4 倍，且年齡較集中于20 ～40 歲，與這一理論相符。有研究發現，多數女性偏頭痛發作常在經期，或有經期癥狀加重的現象，經行偏頭痛占女性偏頭痛總發病率的65%左右[4]。月經來潮，陰血溢泄，肝血虧虛，或血脈失于充盈、頭目失養，或陰不制陽、火性上竄、擾動清竅則頭痛。另外《備急千金要方》指出：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀，愛憎，嫉妒，憂患，染著堅牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！迸栽谛愿裆吓c男性相比更加敏感細膩，更容易情志不暢，肝氣疏泄不利，是偏頭痛多見于女性的生理基礎之一。

2 偏頭痛的病因病機

2.1 肝氣郁滯

肝主疏泄，主要在于調暢氣機，調暢精神情志并促進精血輸布，反過來若情志失調常影響肝的疏泄功能，疏泄不利則氣機不暢，氣不暢則血不行，氣血瘀滯，不通則痛，故發為頭痛。鄒偉等[5]認為肝氣郁結導致氣滯血瘀是偏頭痛發作的主要病機，并給予“調神疏肝通絡”針法進行治療，取得較顯著效果。另外若肝氣郁閉嚴重，郁而化火，火邪上擾清竅亦可發為頭痛。患者可表現為頭脹悶痛，起病常與情緒變化有關，頭痛時發時止，且該類患者平日里?？鄲灲箲]，情緒低落，可見舌質暗紅，脈弦滑或弦數。

2.2 肝血不足

現代諸多醫家認為偏頭痛雖然病機復雜多樣，但都不離肝陰血虧虛之根本。李靜[6]教授認為血虛型頭痛更為多見，血虛則腦脈失養，不榮則痛，尤其在經行期間，精血下注胞宮，髓海失養更甚，這一點也符合多數患者在經期癥狀加重的特點?！鹅`樞》中有“婦人之生，有余于氣，不足于血”的理論，婦人血虛是一個普遍存在的現象，肝藏血，《血證論》曰“血海為肝之部分”，肝血與血?；槌漯B，互相影響。

2.3 風邪侵襲

歷代醫家認為風、火、痰、瘀四者是導致偏頭痛的常見病邪，筆者查閱文獻認為以風邪為主，與肝的生理特征有關。一者，肝為風木之臟，《醫學真傳》有言“風者，厥陰之本氣也，在天為風，在地為木，在臟為肝”，由此可見肝與風同出一宗，風邪來襲，首先循肝經入肝臟。二者，如《素問》所述“諸風掉眩，皆屬于肝”，風自內生者多生自肝，平常所說的“內風”也多指肝風內動，其形成主要是與體內物質基礎匱乏及機體功能衰退有關[7]，或由于肝臟陰陽失調，肝陽不潛于陰液而生[8]。另外風邪為陽邪，多侵陽位，“高巔之上，唯風可到”，故精明之府首當其沖，風善行而數變，風邪所致的頭痛發病多急驟，且反復發作。

3 偏頭痛從肝論治

3.1 辨證論治

韓芳等[9]認為偏頭痛從肝治療主要包括疏肝、平肝、清肝、溫肝、養肝這幾類方法，需結合肝的生理特性和病因病機進行分析，但往往偏頭痛發病機制復雜，且病程遷延，故常為多種證型夾雜，需謹慎辨證。

于紅專等[10]提出肝經郁滯、經絡不暢是偏頭痛發作的病理根本，自擬疏肝通絡湯，方含柴胡、黃芩、川芎、當歸、川楝子、僵蠶、天麻等藥，全方重在疏肝解郁、理氣通絡，治療效果佳。王德強[11]認為偏頭痛發作是由于氣機不暢、瘀血阻滯，并有一定程度肝臟功能失調，選用芎柴丹胡湯內服，另一組使用頭風膏外敷形成對照，膏中含有白附子、川烏、生南星、細辛等，發現2 組都能取得良好的治療效果。吳雄鷹[12]則認為病機在于精血虧虛、肝經風火，故治宜養血平肝，自擬養血平肝湯，主要包含石決明、珍珠母、鉤藤、天麻、白芷、川芎、生地等，與服用氟桂利嗪組進行比較，發現內服養血平肝湯組在頭痛、惡心、嘔吐、精神癥狀等諸多方面療效優于對照組，且不良反應發生率更低。冉崇丕[13]認為偏頭痛為脈絡瘀阻所致，應以活血化瘀通絡為根本治法，選用活血止痛湯作為基礎方，治療效果佳。另外，歷代醫家在對偏頭痛進行治療時常結合六經辨證，在方中加入引經藥。若疼痛出現在頭部兩側太陽穴附近，說明邪在少陽經，應在方中加入柴胡、黃芩等引藥入少陽經；疼痛在前額連眉棱骨，則加入白芷、葛根等入陽明經；若后枕連頸項部疼痛則提示邪在太陽經，可加入羌活、防風等作為引經藥；巔頂部為足厥陰肝經所過，可加入吳茱萸、藁本等[14]。對偏頭痛從肝進行辨證論治時要注意詳查病情，謹慎分析，并結合辨經論治。

3.2 針灸治療

針灸治療偏頭痛因其簡、便、廉、驗而廣受推崇，針灸治療同樣重辨經與辨證，指南[15]提出針灸治療偏頭痛的取穴原則為：發作期以少陽經穴、阿是穴為主，配合辨經取穴及耳穴；緩解期在發作期取穴基礎上結合辨證取穴。即所謂“腧穴所在，主治所在”、“經脈所通，主治所及”。趙凌等[16]基于數據挖掘技術分析了歷代針灸選穴特點，發現從晉朝到清朝的文獻記載中，選穴均以足少陽膽經為主，且膽經腧穴占列舉腧穴的1/3 左右，其中以風池、率谷、頭臨泣、完骨等穴較多見，所有腧穴中以風池、絲竹空、率谷、合谷、列缺位居前列，另外在腧穴配伍方面發現以風池與百會、絲竹空與合谷的配伍方式支持度和置信度最高。羅濟璇等[17]對偏頭痛近年來針灸選穴規律進行長時間、大樣本分析，得出結論：經脈以膽經、胃經、經外奇穴為主，主穴以風池、太陽和率谷為主。翟春梅[18]運用針灸對偏頭痛患者進行治療，均取得較好效果，總有效率明顯高于服用卡馬西平的對照組，且認為針灸可改善腦部血液循環和血管舒縮功能，并具有一定的鎮痛及抗炎作用，為針灸治療偏頭痛的機制所在。

3.3 心理治療

肝與情志關系密切，?；ハ嘤绊?，互為病因，情志不舒可導致肝氣不暢，肝不疏泄亦可導致情志失調，故治肝病可從調理情志入手，常可取得良好效果。查閱資料發現偏頭痛患者常伴有焦慮抑郁等情緒，部分患者病情遷延不愈，后期可出現情志功能紊亂，甚至增加抑郁癥等精神疾病的發病率，常對生活造成嚴重影響。吳杰賢等[19]運用臨床試驗探究心理治療的有效性，對照組以常規西藥治療，試驗組在常規藥物基礎上加上心理干預，以醫生對患者行心理疏導為主，必要時使用抗焦慮、鎮定等藥物，結果顯示治療一段時間后試驗組頭痛程度和發作次數明顯低于對照組，結果有統計學意義。胥婧等[20]研究發現在同時進行針灸治療時，聯合心理干預取得的效果更好，提示心理干預有助于緩解針灸治療患者的焦慮情緒，增強治療效果，進一步可改善患者生活質量。

4 小結

偏頭痛作為一種臨床常見疾病，發病率高，病勢嚴峻，病程長，常給患者的生活造成嚴重影響，研究清楚其病因病機，并制定出合理的診療方案勢在必行。歷代醫家認為偏頭痛與風、火、痰、瘀等病理因素有關，且與肝、心、脾、腎等臟腑功能失調相關，但結合偏頭痛的發病特點及肝的生理特性和肝經循行路徑分析，認為偏頭痛與肝的關系最為密切。但在臨床辨證過程中，往往病機復雜，證型表現不單一，故需嚴格審因辨證，謹守病機，制定恰當的治療方案，才可綜合治療，以達到更好的效果。