角膜緣為基底的結膜瓣在手法小切口白內障手術中應用的效果

李始群 戴倩影 梁銘芬 廖文鳳 黃呈途

（陽江市人民醫院，廣東陽江 529500）

如老化、遺傳、局部營養障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等各種原因都能引起晶狀體代謝紊亂，導致晶狀體蛋白質變性而發生混濁，稱為白內障，白內障在中老年群體中發病率極高。在目前的臨床治療當中，白內障作為常見的眼科疾病仍然具有極高的致盲率，而手術治療是徹底治愈該疾病的唯一方法，但是由于眼部神經組織復雜、毛細血管眾多，稍有不慎可能引發嚴重的后果，感染性眼內炎癥、傷口外漏致感染等情況經常發生，手術時間、手術方式等都極大地影響著手術的實際效果，所以手術方式的選擇對病情的治療效果具有決定性的作用[1]。因此，本研究旨在對角膜緣為基底的結膜瓣在手法小切口白內障手術中的應用效果展開相關的探究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽江市人民醫院 2019 年 6 月至 12 月收治的白內障患者 80 例，按照隨機方法分為對照組和試驗組2 組，每組 40 例。對照組男性 24 例，女性 16 例；年齡56 ～78 歲，平均年齡（61.5±3.5）歲；病程 0.6 ～6 年，平均病程（2.7±1.2）年。試驗組男性 23 例，女性 17 例；年齡58 ～76 歲，平均年齡（62.5±3.9）歲；病程0.5 ～6 年，平均病程（2.6±1.1）年。2 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。本研究經陽江市人民醫院倫理委員會批準，所有確診的患者均知悉并同意本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經過相關判斷標準確診為白內障患者，符合手術要求者[2]。

排除標準：合并腦部惡性腫瘤者，合并嚴重精神疾病 者。

1.3 方法

2 組患者在手術之前3 d 均采用氧氟沙星滴眼液（生產企業：吉林省集安益盛藥業股份有限公司；國藥準字H20074076 ；規 格：5 mL ∶15 mg）滴 眼，6 次/d；在手術開始前1 h 用復方托比卡胺滴眼液（生產企業：沈陽興齊眼藥股份有限公司；國藥準字H20055546；規格：5 mg ∶5 mg×1 mL/支）滴眼，在洗眼之前進行2 次，洗眼之后進行1 次，同時修剪睫毛、沖眼。

試驗組角膜緣為基底的結膜瓣進行手法小切口白內障手術，具體方法如下：（1）先進行消毒操作，隨后常規消毒鋪巾，選擇角膜緣為基底的結膜瓣，在角膜緣后方2.5 mm 位置采用穿刺刀在9：30 方位穿刺球結膜與眼球筋膜，反眉弓方向11：30 方位按照標準切開眼球筋膜與結膜，切口長度控制在4.0 mm。（2）建立角鞏膜隧道。于10：30 方位利用穿刺刀在角膜緣后方0.5 mm 刺入0.3 mm 周邊角膜厚度鞏角板層，分別朝著兩邊反眉弓剖切至9：30與11：30 方位，隧道進入透明角膜2.0 mm，在隧道內口中央進行穿刺，進入前房。（3）側切口。選擇3：00 方位角膜緣，利用穿刺刀在透明膜潛穿1.5 mm 后穿刺進入前房，內口控制在2.5 mm 左右。（4）撕囊。選擇合適的黏彈劑并且適量注入，緩慢進行連續環形撕囊，標準撕囊操作直徑約6.5 mm。（5）擴大切口。采用穿刺刀對隧道進行擴大，外口控制為7.0 mm，內口控制為8.5 mm。（6）水分層、水分離。晶狀體囊與晶狀體皮質之間注入復方氯化鈉溶液，劑量控制為1 mL，保證晶狀體核脫入前房當中。（7）娩核。于晶狀體核前后注入適量黏彈劑，隨后置入水圈匙，緩慢脫出晶狀體核。（8）清除皮質。利用雙腔管清除晶狀體皮質。（9）置入人工狀晶狀體。向囊袋和前房注入適量黏彈劑，按照手術標準將人工狀晶狀體突入囊袋，隨后清除黏彈劑。（10）形成前房。采用復方氯化鈉溶液置入前房，恢復正常眼壓。

對照組采用結膜瓣以穹隆為基底的手術方式進行治療，選取穹隆為基底的結膜瓣，手術步驟與試驗組相同，需要注意以穹隆為基底以角膜剪在9：30 方位近角膜緣的地方剪開球結膜，隨后深入到結膜下以分離眼球筋膜和球結膜至11：30 方位，再治眼角膜緣剪開球結膜和眼球筋膜。

1.4 療效標準

（1）手術指標：包括手術時間、出院時間。

（2）手術相關知識掌握程度：包括術前、術中、術后，知識掌握程度滿分為100 分。

（3）切口暴露發生率：手術結束后，切口外露，易導致感染、切口撕裂等嚴重情況。

（4）術后恢復生存質量：包括社交功能、視覺功能、心理功能、運動功能，在手術完成之后的時間內，對患者展開定時的隨訪，采用生活質量評估（QOL）量表進行分析。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0 軟件進行數據處理，計數資料以百分比[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者相關手術指標比較

試驗組患者的手術時間為（7.48±2.21）min，與對照組的手術時間（8.51±2.51）min 比較，差異無統計學意義（t=1.9479，P=0.430）；試驗組患者的出院時間為（1.5±0.27）d，與對照組患者的出院時間（1.5±0.30）d 比較，差異無統計學意義（t=0.000，P=0.513）。

2.2 2 組患者手術相關知識掌握程度比較

試驗組患者手術前預備知識得分為（80.47±2.36）分，對照組為（81.45±2.37）分（t=1.8531，P=0.979）；試驗組患者手術中知識儲備得分為（50.12±2.12）分，對照組為（51.03±2.08）分（t=1.9378，P=0.906）；試驗組患者手術后知識儲備得分為（67.83±5.47）分，對照組為（68.5±5.5） 分（t=0.5463，P=0.972）。

2.3 2 組患者切口暴露發生率比較

經過治療之后對患者進行病癥觀察，試驗組患者的切口暴露發生率為1例（2.50%），低于對照組的8 例（20.0%），組間比較差異有統計學意義（χ2=6.135，P=0.013）。

2.4 2 組患者術后恢復生存質量比較

試驗組患者社交功能得分為（54.28±4.10）分，對照組為（53.12±4.07）分（t=1.2699，P=0.963）；試驗組患者視覺功能得分為（54.95±4.57）分，對照組為（49.21±4.21）分（t=6.5004，P=0.062）；試驗組患者心理功能得分為（41.21±3.4）分，對照組為（40.78±2.70）分（t=0.6264，P=0.532）；試驗組患者運動功能得分為（31.72±5.10）分，對照組為（30.63±4.78）分（t=0.9862，P=0.688）。通過生存質量可以看出，試驗組患者對比對照組，雖然有輕微的優勢，證明了試驗組的方法具有一定的優勢，但組間比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

調查發現[3]，部分研究認為白內障手術的效果與不良反應發生的可能性與手術時間有著較大的聯系，認為手術時間超過10 min 是導致老年性白內障進行手術之后發生眼內炎癥的高危原因之一。白內障患者在疾病進程中會發生無痛性漸進性視力下降，可能導致丟失視覺能力，當前臨床治療方法較多，而手術治療方式較多，以人工晶狀體為替代晶狀體的晶狀體超聲乳化技術是當前臨床中應用最為廣泛的治療方式，該治療方式具有療效好、切口小、術后恢復快、術后散光發生率小等眾多優勢，而超聲乳化儀以及手術需要支付的費用較為昂貴，導致該技術在我國遲遲為普及。考慮我國的基本國情，臨床治療研究創新出了手法小切口白內障手術，該手術同樣具有切口小、技術施展難度小、患者術后恢復較快的優點[4]。借助該手術的實施，大量的白內障病人得到有效的治療，而小切口白內障手術僅需穿刺刀進行治療，技術嫻熟的主治醫生能夠在極短的時間內完成手術，該優勢避免了手術時間過長所導致并發癥發生率提高、手術效果不理想的問題。總結來說，該手術的效果十分肯定，值得推廣與應用，在許多國家的眼健工程中，該術式被廣泛用于批量手術的進行。

但是即使是該術式也存在一定的差異，結膜瓣以穹隆為基底的手術方式在臨床手術當中十分常見，該方法通常是以穹隆為基底需要以角膜剪在9：30 方位近角膜緣的地方剪開球結膜，隨后深入到結膜下以分離眼球筋膜和球結膜至11：30 方位，再沿眼角膜緣剪開球結膜和眼球筋膜，在后期的恢復過程當中，對照組發生切口暴露發生的類型均為術中結膜瓣發生撕裂的患者，經過對切口暴露發生率進行對比，試驗組患者對于手術治療的安全性明顯要高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。通過知識掌握程度比較，得出 2 組患者切口暴露發生率的影響因素與實際的知識掌握程度并無關聯，為手術方式的不同所引發的并發癥發生率提供了更加可靠的依據。究其原因，經過該種類型手術的結膜瓣會因為結膜發生退縮而導致切口的暴露，嚴重的時候可能會導致人工狀晶狀體脫落、眼壓不穩定的情況發生[5]。因此，就當前手術方式來說，還不是手法小切口白內障手術的最佳治療模式。

以角膜緣為基底的結膜瓣應用于手術中屬改良的手術方式，主要是通過在角膜緣后方2.5 mm 的位置采用穿刺刀在9：30 方位穿刺球結膜與眼球筋膜，反眉弓方向11：30 方位按照標準切開眼球筋膜與結膜搭建手術基礎。該方法的應用能夠利用結膜瓣的結構特點與結膜供血豐富、生長速度較快的優點實現切口的優勢覆蓋，極大的避免了各種原因造成的切口暴露。

對兩種手術方式進行比較時，不難發現，以角膜緣為基底做手術時，首先手術時間會縮短，更重要的是，單一的手術工具和極少的通道穿刺次數對比對照組極大的減少了眼部組織如角膜瓣等被撕裂的可能性，這是兩者有差別的最大原因。

在本研究中，經過不同手術治療之后，試驗組患者的切口暴露發生率，和對照組相比有明顯的數據優勢，差異有統計學意義，但手術指標與生存質量中的社交功能、運動功能、視覺功能、心理功能等方面比較差異均無統計學意義，這與郝明濤[6]、姚迅[7]的研究結果接近。熊偉[8]等認為常規的小切口手術與改良后以角膜緣為基底的手術療效十分接近，但后者能夠極大地避免切口暴露降低感染，進一步促進了手術的療效。

綜上所述，角膜緣為基底的結膜瓣在手法小切口白內障手術中應用能夠減少切口暴露發生率，臨床治療效果好，使用價值較 高。