再談股骨頭壞死的診斷與治療

文/中日醫院骨科主任醫師 王衛國 圖片提供/站酷海洛

前段時間受北京電視臺《養生堂》欄目邀請做了一期關于股骨頭壞死的節目(詳見北京衛視《養生堂》第20190904 期，《保護人體“生命樞紐”》)，節目播出之后受到了廣泛關注，有不少患者因患股骨頭壞死或類似疾病到醫院就診。由于受到播出時長和節目形式的限制，有些問題不能通過一期節目解釋清楚，甚至有些觀眾存在一些誤解。為此，借助《中老年保健》這樣一個優質的平臺，對大家可能關心的相關問題再做一些解答。

為什么要重視股骨頭壞死？

就像在節目中所說的，髖關節是人體中一個非常重要的結構，它是軀干和下肢的連接樞紐，對于站立行走發揮著重要的作用。在我國，股骨頭壞死是造成髖關節功能損害的主要原因之一，必須得到重視。這是因為一旦發生股骨頭壞死，后果很嚴重，致殘率很高，患者要長時間承受疼痛折磨，活動受限甚至無法行走。股骨頭壞死一旦發生難以逆轉，各種治療方法并不盡如人意。股骨頭壞死早期甚至中期癥狀不明顯，也不太特異，容易被忽視，很多患者因此錯過了確診和治療的最佳時間，而治療時機對于股骨頭壞死的療效又非常重要！

哪些人要警惕發生股骨頭壞死？

從發病原因來看，股骨頭壞死大體上可分為創傷性和非創傷性兩大類。

創傷性股骨頭壞死的病因主要是髖關節的外傷，其中最常見的是股骨頸骨折，這種骨折也是老年人最常見的髖部骨折之一。其他外傷還包括髖關節脫位、髖臼骨折、無骨折脫位的髖關節損傷以及血管損傷等。

非創傷性股骨頭壞死大多數是由于疾病、藥物以及長期大量飲酒引起。引起股骨頭壞死的疾病包括代謝性疾病(如甲狀旁腺功能亢進、庫欣病等)、血液病(如鐮狀細胞病、地中海貧血、紅細胞增多癥等)和能引起血液高凝狀態的疾病(如糖尿病等)，以及醫源性因素(如長期透析、器官移植等)。而在我國，非創傷性股骨頭壞死更多見的是激素性和酒精性股骨頭壞死。有些疾病的治療必須使用激素，比如一些免疫功能障礙相關疾病(類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、間質性肺炎、器官移植術后等)；有些情況則是濫用激素，把激素作為控制急性期疾病的常規藥物(比如退燒)；還有是在不知情的情況下使用了激素，比如用了一些自制藥品或假藥。長期大量飲酒也容易發生股骨頭壞死，這是另外一大病因。

因此，有過髖部外傷(尤其是股骨頸骨折)病史、長期或(和)大量使用糖皮質激素、長期大量飲酒者，當出現髖部不適的時候應當警惕股骨頭壞死的發生。

當然，每個人的情況不一樣，不是所有髖部外傷都會發生骨壞死，這與外傷的類型有關，一般來說，股骨頸頭下型骨折發生股骨頭壞死的可能性最大。同樣，每個人的體質(或者從根本上說基因易感性)不一樣，并不是所有使用激素和飲酒的人都會發生骨壞死，沒有必要草木皆兵。相對而言，由于激素性骨壞死的發生率較高，對于必須長期使用激素的患者，即便沒有出現髖部不適的癥狀，也應依照醫生的建議在適當的時候進行相關檢查，比如髖關節磁共振成像。

股骨頭壞死如何分期？

股骨頭壞死的患者非常關心自己的病變屬于哪一期。分期方法有很多，目前國內醫生使用較多的是國際骨循環學會的ARCO 分期，在此做簡單介紹。

0 期患者沒有疼痛，X 線、CT、磁共振成像等所有檢查都正常，只有通過活檢才能診斷，所以這一期患者臨床上基本是見不到的。

Ⅰ期有髖關節疼痛，關節活動不太受限，X 線和CT 檢查正常，但是骨掃描和磁共振成像可以看到壞死灶，實際上這一期能夠診斷出來的患者也為數不多。

Ⅱ期有髖關節疼痛和活動受限，除了磁共振成像之外，X 線片和CT 也可以看到壞死灶，但是股骨頭還是圓的，沒有塌陷。

Ⅲ期出現了股骨頭里面骨頭的斷裂、壓縮，早期可以看到股骨頭內類似月牙狀的骨頭斷裂的表現，叫作“新月征”，關節面略有變平，到后期就出現明顯的股骨頭塌陷、變扁。

Ⅳ期是股骨頭壞死演變的最后階段，股骨頭塌陷變形，關節軟骨磨損，表現為關節縫隙變窄、骨刺形成等骨關節炎表現。

如何早期診斷股骨頭壞死？

股骨頭壞死的治療效果與治療時的病變程度密切相關，越早期的骨壞死治療效果越好。當出現明顯疼痛來就診的時候，往往股骨頭已經發生了塌陷，而塌陷前和塌陷后的治療效果會有明顯的差別，所以早期診斷非常重要。

股骨頭壞死早期的癥狀主要是髖關節疼痛，疼痛是逐漸加重的，最典型的部位是腹股溝區(大腿根)深部，有時候會牽涉到臀部、大腿外側，并向大腿下面放射。除了疼痛之外，髖關節的活動會受到一定程度的限制，特別是大腿內旋的動作，強制內旋會使疼痛加重。骨壞死早期在普通X 線片上看不出異常，但磁共振和放射性核素掃描可以發現。磁共振檢查對人體沒有損傷，是首選的檢查方法。

對于糖皮質激素使用超過1個月或者曾經進行過激素大劑量沖擊治療的患者，應當在激素使用6 個月到1年內進行雙側股骨頭的磁共振成像檢查。長期大量飲酒者，當出現大腿根或膝關節疼痛、髖關節周圍酸痛不適時應提高警惕，及時就診。股骨頸骨折或髖關節脫位的患者應定期復查，以便發現早期的股骨頭壞死，這類外傷引起的股骨頭壞死多發生在2到3年內。另外，當一側股骨頭診斷骨壞死，另外一側發生壞死的概率大大增加，所以也應該定期行雙側股骨頭的磁共振檢查。

股骨頭壞死的保髖治療方法有哪些？

股骨頭壞死的保髖治療包括非手術治療和手術治療。

非手術治療包括減少負重、物理治療和藥物治療。減少負重可以使用雙拐；物理治療包括高壓氧等；藥物治療包括抗凝劑、降脂藥、擴血管藥物和抑制破骨細胞的藥物，如阿侖膦酸鈉。還有一些中藥可能對骨壞死有效，但缺乏規范性和有力的證據。需要特別說明的是，目前還沒有哪一種藥物是治療骨壞死的特效藥，不要輕信社會上一些醫療機構和個人的虛假宣傳和所謂的偏方秘方。

手術治療包括股骨頭鉆孔(也叫髓芯減壓)、自體干細胞植入、壞死灶清除打壓植骨、帶血管和帶肌肉的骨瓣轉移、自體和異體的腓骨移植等。總體的治療原則是減少股骨頭壞死區的壓力，改善血液供應，清除壞死組織，填充和促進成骨，為壞死區提供支撐等。還有一種手術是旋轉截骨，通過截骨把承重區壞死的部分轉到別的地方，把沒有壞死的股骨頭部分轉到負重區，這種方法也只適用于一部分患者。

對股骨頭壞死的保髖治療要有怎樣的合理預期？

在電視節目中上臺展示的成功病例是我們真實的患者，他們都取得了很好的效果，保住了股骨頭。但也有患者的治療效果并不如人意，壞死持續進展。客觀地講，股骨頭壞死目前并沒有特效或一定能治愈的方法，其治療效果與很多因素有關，包括骨壞死的分期，壞死的面積、部位，發病年齡等等。早期、面積小、壞死位置偏內側的骨壞死如果能夠得到及時正確的治療，可以取得很好的臨床效果。其中一些患者可以得到臨床治愈，像普通人一樣生活，或者可以長期保留股骨頭，推遲人工關節置換的時間。但由于在股骨頭塌陷之前髖關節的疼痛都不會太劇烈，當出現股骨頭內骨斷裂、股骨頭塌陷的時候，疼痛才突然比較明顯，患者往往是在這個時候才來就醫的，此時的治療效果往往不盡如人意。

如何正確看待人工關節置換？

股骨頭壞死的患者很多需要進行髖關節置換，這是必須接受的事實。人工關節置換是20世紀以來最成功的重建手術之一，也是非常安全的手術，術后恢復時間很快，所以患者沒有必要抵觸和恐懼。至于很多人關心的人工關節使用壽命問題，隨著假體的設計改進、工藝提高、摩擦界面的進步和手術技術的日益成熟，人工關節的使用時間已大大延長。一個選擇適當、安裝正確的人工髖關節，正常使用20～30年，甚至更長時間，是很容易實現的。對于塌陷嚴重或者繼發骨關節炎的患者，沒有必要忍受痛苦，一味地拒絕接受關節置換。還有一個要考慮的因素是年齡，對于癥狀明顯、年齡較大的患者，比如大于55 歲，也建議采用關節置換。這一方面是因為保髖治療的成功率不是太高，如果保頭手術失敗，仍然需要關節置換，那意味著患者要承受兩次手術，而前次手術還有可能對第二次手術造成影響；另一方面是由于人工關節的巨大成功，有療效和體內生存時間的充分保證。所以從這兩個方面去考慮，年齡較大的股骨頭壞死患者，接受關節置換是一種比較理智的選擇。

總之，股骨頭壞死是致殘率較高的一類疾病，應該引起重視。對于存在危險因素，比如髖關節骨折、長期使用激素或大量飲酒的人，當出現髖部不適時應及時就診。股骨頭壞死患者應盡早到正規醫療機構就診，科學認識其轉歸，與醫生協商采用恰當的非手術或手術方式進行治療。