試析醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中的基金安全管理

李月潔

[摘 要]醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于緩解廣大人民的就醫(yī)壓力、改善民生問(wèn)題、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展具有重要意義，而基金管理是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的重要一環(huán)。基于此，本文從醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值、監(jiān)管、預(yù)算管控與內(nèi)部管理工作等角度分析醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過(guò)程中基金安全管理工作存在的問(wèn)題，并根據(jù)這些問(wèn)題提出針對(duì)性的解決方案，旨在為相關(guān)研究提供參考。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保險(xiǎn);基金;安全管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.20.062

[中圖分類(lèi)號(hào)]F842.684[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-0194（2020）20-0-02

0? ? ?引 言

醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家保障職工基本醫(yī)療條件的一種保險(xiǎn)形式，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及國(guó)家相關(guān)規(guī)定，通過(guò)單位及個(gè)人籌集應(yīng)用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種基金。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平逐漸提升，越來(lái)越重視健康，醫(yī)療保險(xiǎn)成為人們生活中重要的一環(huán)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為醫(yī)療保險(xiǎn)中重要的組成部分，該基金的安全平穩(wěn)運(yùn)行非常重要，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障的健康可持續(xù)發(fā)展具有關(guān)鍵作用。本文闡述了醫(yī)療保障制度的基本原則，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對(duì)策，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理具有

重要作用。

1? ? ?我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的基本原則

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌基金及個(gè)人賬戶構(gòu)成，用人單位和職工個(gè)人依據(jù)相應(yīng)的比例共同繳納。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金則由個(gè)人和國(guó)家財(cái)政共同出資，對(duì)于一些特殊的貧困人員和重度殘疾人員，各地有不同的減免政策。為了有效落實(shí)醫(yī)療保障制度，基本醫(yī)療保障制度需要堅(jiān)持以下幾項(xiàng)基本原則。第一，確保醫(yī)療保障實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，為全民提供基本保障，堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，明確保障的具體范圍和實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)。第二，確保醫(yī)療保障基金的可持續(xù)發(fā)展，增強(qiáng)防范意識(shí)，明確籌資水平。第三，堅(jiān)持公平化、公正化、透明化原則，提高制度的公平公正性，將待遇差距縮減至最小，逐漸消除待遇差距，加強(qiáng)對(duì)貧困群眾的保障，切實(shí)做好保障措施。第四，深化創(chuàng)新意識(shí)，提高創(chuàng)新能力，堅(jiān)持創(chuàng)新精神，充分發(fā)揮市場(chǎng)及政府的功能及作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化、智能化。第五，堅(jiān)持系統(tǒng)集成原則，有效融合醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥改革，確保廣大人民能夠享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、

醫(yī)藥服務(wù)。

2? ? ?影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行的主要問(wèn)題

2.1? ?醫(yī)療保險(xiǎn)的政策制度不完善

受到統(tǒng)籌的影響，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡，導(dǎo)致各地財(cái)政對(duì)困難人群的補(bǔ)助差異較大。還有部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的困難群體，個(gè)人繳費(fèi)部分未能得到全部免除;門(mén)診統(tǒng)籌制度還沒(méi)有得到全面落實(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度只是在一些試點(diǎn)實(shí)施，且總體水平較低，尚有待完善;還有一些企業(yè)簽訂合同的農(nóng)民工沒(méi)有參加職工醫(yī)保。

2.2? ?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問(wèn)題

受到經(jīng)濟(jì)利益的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保患者存在單方或聯(lián)合欺詐騙保現(xiàn)象。例如，當(dāng)下有很多醫(yī)療部門(mén)過(guò)于注重自身利益，明知部分患者通過(guò)偽造證明及材料等不法方式獲得醫(yī)療保險(xiǎn)金，但視而不見(jiàn)，更嚴(yán)重的是還有很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員為了一己私利自行更改藥品性質(zhì)，如將可報(bào)銷(xiāo)藥品改為不可報(bào)銷(xiāo)藥品。通常情況下，患者接受診療或者住院期間更加青睞于價(jià)格昂貴的藥品和治療方法，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益，在診療環(huán)節(jié)中存在誘導(dǎo)患者過(guò)度消費(fèi)的情況，更有甚者故意延長(zhǎng)患者診療及住院時(shí)間，使患者產(chǎn)生不必要的支付費(fèi)用。如果上述問(wèn)題變得嚴(yán)重，將使醫(yī)療保險(xiǎn)基金產(chǎn)生額外的資金消耗，管理難度進(jìn)一步增加，基金支付出現(xiàn)巨大風(fēng)險(xiǎn)，阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展。

2.3? ?高統(tǒng)籌級(jí)次下基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)基金的動(dòng)態(tài)監(jiān)控相對(duì)薄弱

隨著統(tǒng)籌級(jí)次的提高，醫(yī)保基金在增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力的同時(shí)，由于不再是獨(dú)立的賬務(wù)核算單位，且受到上下級(jí)之間往來(lái)收支的影響，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的賬面余額不能直觀反映此地區(qū)的真實(shí)收支情況，基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)基金運(yùn)行情況的掌控力度較以前變得相對(duì)薄弱，上級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)很難對(duì)各地區(qū)醫(yī)保單位進(jìn)行監(jiān)控，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的難度。

2.4? ?基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的內(nèi)控制度不健全

國(guó)家雖然制定了有關(guān)法律法規(guī)保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度順利實(shí)施，但是實(shí)際工作中，某些地區(qū)由于人員短缺，管理制度不完善，不能完全規(guī)避不兼容的崗位設(shè)置，對(duì)日常的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程缺乏相應(yīng)監(jiān)督，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。

2.5? ?醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的地區(qū)差異明顯

不同地區(qū)的基金管理水平存在極大的差異，主要因?yàn)楦鞯卣呒肮芾硭讲煌谶@種沒(méi)有統(tǒng)一管理決策的管理模式下，很難提升基金的運(yùn)作效率。

3? ? ?加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管理的措施

3.1? ?制定并完善管理政策，明確人員職責(zé)

醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理主要是制定有關(guān)政策、法規(guī)和工作程序，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)進(jìn)行規(guī)劃、調(diào)控、監(jiān)督等。但在現(xiàn)存的管理制度中，職責(zé)權(quán)限不夠清晰，導(dǎo)致人員職責(zé)推卸現(xiàn)象明顯。要想管理好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，政府應(yīng)制定并完善各項(xiàng)內(nèi)部控制政策，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，明確崗位職責(zé)，清晰業(yè)務(wù)流程，使醫(yī)保基金按規(guī)范流程支付各項(xiàng)費(fèi)用，提高參保單位和個(gè)人的參保積極性。

3.2? ?強(qiáng)化各部門(mén)間的協(xié)同配合

首先，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步健全基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度、審計(jì)制度和各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，以進(jìn)一步完善內(nèi)部監(jiān)督制度。其次，進(jìn)一步加強(qiáng)行政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。每一個(gè)部門(mén)都應(yīng)積極承擔(dān)自己的職責(zé)，財(cái)政部門(mén)及保障部門(mén)應(yīng)認(rèn)真審核醫(yī)療保險(xiǎn)資金，做好監(jiān)督工作。同時(shí)，審計(jì)部門(mén)要做好監(jiān)督審查工作，全面審查醫(yī)療保險(xiǎn)的資金收支情況及社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理情況。除此之外，社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織、人民代表大會(huì)等也需要充分發(fā)揮自己的監(jiān)督職能，加大對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、使用情況的監(jiān)督力度。

3.3? ?強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督工作

要想做到“合理診療、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)”，使醫(yī)藥費(fèi)用得到有效控制。就要對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療、檢查、檢驗(yàn)、處方等服務(wù)行為進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)督，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的制約機(jī)制，特別是民營(yíng)醫(yī)院，將各項(xiàng)考核指標(biāo)納入年終評(píng)價(jià)。另外，政府應(yīng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督管理，要大力推行社保卡直接結(jié)算、建立門(mén)診個(gè)人賬戶，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在職工醫(yī)保方面的利用率，在城鄉(xiāng)居民門(mén)診統(tǒng)籌方面發(fā)揮重要作用。

3.4? ?加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)代化管理

基金管理工作中最重要也是最基本的工作就是維持基金的收支平衡，通過(guò)精準(zhǔn)分析基金收支余情況，剔除影響因素，能夠深入規(guī)避醫(yī)保基金的隱藏風(fēng)險(xiǎn)，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，確保醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展，基金保值和增值能力不斷提升，抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷增強(qiáng)，使參保人員的醫(yī)療待遇逐年提升，提高人民群眾的幸福感和獲得感，使我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)得到蓬勃發(fā)展。

3.5? ?建立醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系

首先，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)等，推進(jìn)有法可依、依法行政。加強(qiáng)聯(lián)合執(zhí)法，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人的責(zé)任，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理，簡(jiǎn)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)準(zhǔn)入談判程序，建立健全跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理機(jī)制。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議進(jìn)行考核，客觀評(píng)價(jià)，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

3.6? ?進(jìn)一步優(yōu)化和完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)

加強(qiáng)對(duì)科技手段的應(yīng)用，做好計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)工作，不斷優(yōu)化和完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理方式，充分發(fā)揮信息的作用及功能，確保醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和穩(wěn)定性，以提高工作質(zhì)量。例如，運(yùn)用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)，建立更加穩(wěn)定可靠的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)，以提高醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)代化、規(guī)范化管理水平，構(gòu)建規(guī)范、統(tǒng)一、完善的社會(huì)保障體系。同時(shí)，先進(jìn)的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)能夠?yàn)檎贫ê暧^決策提供正確的參考依據(jù)，進(jìn)而為降低征繳比率和提高待遇等政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)參考，切實(shí)提高工作質(zhì)量及工作效率。

3.7? ?規(guī)范管理行為，做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作

做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金核算工作，嚴(yán)格控制基金支出，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)及會(huì)計(jì)制度，強(qiáng)化對(duì)日常的管理及核算工作，特別要優(yōu)化和完善與稅務(wù)、銀行及財(cái)政部門(mén)相關(guān)機(jī)構(gòu)的對(duì)賬制度。此外，還要建立相應(yīng)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中出現(xiàn)的預(yù)警信號(hào)，提高醫(yī)保基金安全性。

4? ? ?結(jié) 語(yǔ)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的可持續(xù)發(fā)展具有重要作用，不僅關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的改革發(fā)展方向，還關(guān)系到我國(guó)基本醫(yī)療的整體質(zhì)量以及人們基本的生活質(zhì)量。因此，政府要高度重視醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)防控工作，時(shí)刻關(guān)注基金在動(dòng)態(tài)運(yùn)行中發(fā)出的預(yù)警信息，通過(guò)對(duì)基金進(jìn)行科學(xué)有效管理，剔除影響基金安全的因素，有效規(guī)避醫(yī)保基金的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的質(zhì)量和水平。

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[收稿日期]2020-09-03