益氣活血法治療腰椎管狹窄癥術后疼痛臨床觀察

左世國，庹紹彬，張 偉，向昱陽

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫院，重慶 墊江 408300）

腰椎管狹窄癥（Lumbar spinal stenosis，LSS）是由于先天發育或后天受到外傷、退行性改變等原因造成椎管、神經根管變狹窄，刺激或者壓迫神經引起以腰腿痛、間歇性跛行為主要臨床特征的疾病［1］。后路椎管減壓內固定融合術是本病主要的手術方法，由于手術對周圍組織、椎管、骨骼等刺激較大，術后常引起疼痛、腫脹等臨床癥狀，近年微創融合術逐漸發展，但由于對設備及人員要求較高，基層醫院尚不能達到要求。為了減少或減輕后路椎管減壓內固定融合術后的臨床癥狀，減輕疼痛，本研究對腰椎管狹窄癥術后采用張氏經驗方（我院名中醫張世國經驗方）進行干預療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2019年1月至2019年12月在墊江縣中醫院骨科醫院住院部就診的腰椎管狹窄癥患者，按照入院順序采用Doll's臨床病例隨機表分為兩組。對照組男16例，女14例；年齡45～75歲，平均（61.2±2.8）歲；病程8個月～7年，平均（21.6±2.2）個月。治療組男13例，女17例；年齡47～77歲，平均（62.8±1.9）歲；病程7個月～6年，平均（21.2±1.7）個月。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準。

診斷標準：西醫診斷標準參考《現代腰椎外科學》診斷標準制定［2］：①反復發作腰痛伴單側下肢痛，間歇性跛行，可伴椎旁壓痛，嚴重者伴下肢感覺、肌力、肌腱反射改變，甚至二便障礙；②腰過伸試驗陽性，直腿抬高試驗多為陰性。③影像學特征：X線和CT或MRI顯示腰椎退行性變、腰椎管狹窄。中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》，中醫辨證符合氣虛血瘀證。有周身乏力，面色晦暗，腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，舌紫或見瘀斑，苔薄，脈沉弦澀。

納入標準：①年齡45～80歲；②符合腰椎管狹窄癥西醫診斷標準；③符合中醫診斷及辨證為氣虛血瘀證；④影響日常生活，經非手術治療效果不滿意，要求改善癥狀；⑤癥狀反復發作且疼痛較重。

排除標準：①病變節段在2個節段以上；②滑脫程度在Ⅱ度以上；③腰椎峽部不連；④兩側下肢疼痛麻木情況均較重；⑤年齡在45歲以下或80歲以上；⑥不符合西醫診斷及中醫氣虛血瘀證；⑦不愿意行手術治療；⑧有手術禁忌癥；⑨合并造血系統、心血管系統、內分泌系統等嚴重原發性疾病、腫瘤及精神??；⑩妊娠期或哺乳期婦女。

2 治療方法

兩組均予骨傷科常規護理，臥硬板床，完善相關檢查后由同一組醫生手術。全麻滿意，將患者取俯臥位，術野常規消毒鋪巾，貼保護膜。取患病節段依次切開皮膚筋膜，剝離椎旁肌肉，止血，顯露椎板，定位滿意后予以U型椎弓根釘擰入，再次透視位置良好即可。然后行椎管減壓。分離粘連的神經根和軟組織，見神經根活動度良好即可，生理鹽水反復沖洗傷口，仔細止血，雙側橫突間予以棘突椎板骨植入。留置引流管引流逐層關閉切口，切口皮膚碘伏消毒后無菌敷料及腹帶包扎。術后用注射用頭孢美唑鈉（由四川合信制藥公司生產）1.0g加入100mL0.9%NS內靜脈滴注，日2次，兩次用藥時間間隔6h，連用3天。并指導患者進行功能鍛煉，從術后第1天開始，亦以2 周為一療程，主要是行股四頭肌，腓腸肌收縮鍛煉，坐臥床直腿抬高試驗，具體方法是下肢伸直，足背伸，以髖關節為支點自行向上抬高，按照循序漸進的方式，每次抬高的高度以下肢出現輕微疼痛不適為宜。傷口每日換藥，術后14天拆線。

對照組：術后第2天開始口服塞來昔布膠囊（西樂葆），每天1次，每次1粒，連服2周，連續觀察2周。

治療組：術后第2天開始予以張氏經驗方。藥用黃芪30g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，地龍10g，桂枝5g，續斷10g，蜈蚣1條，熟地黃15g，木通5g，川牛膝10g，土鱉蟲5g，當歸尾10g。氣虛重黃芪用60g，加當歸尾20g；腰腿痛嚴重川牛膝用15g，加蒼術15g；風寒濕痹重加延胡索10g，桑寄生10g，獨活10g；腎氣虛加熟地黃15g。由墊江縣中醫院制劑室煎制并統一提供，為200mL1袋。每日1劑，每次1袋，早晚各1次，飯后服用。1周為一療程，連服2周。治療期間不得服用其他一切治療腰椎管狹窄癥的藥物。

3 觀察指標

疼痛程度：分別于術后當天、術后1周、術后2周采用視覺模擬評分（VAS）進行評定，最低分為0分，最高分為10分，分數越高表示疼痛程度越嚴重。

癥狀改善程度：分別于術后當天、術后1周、術后2周采用日本骨科協會評估治療分數（JOA）評分表進行評定，最高分29分，最低分0分，分數越高表示改善程度越明顯。

4 療效標準

參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》［2］。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，日常生活能力不受限。好轉：腰腿痛癥狀減輕，腰部活動改善，日常生活輕度受限。未愈：癥狀及體征均無改善，甚至加重。

5 治療結果

兩組疼痛程度評分比較見表1。

表1 兩組疼痛程度評分比較 （分，±s）

表1 兩組疼痛程度評分比較 （分，±s）

組別 例 術后當天 術后1周 術后2周對照組 30 7.56±0.85 4.56±0.85 2.43±0.62治療組 30 7.46±0.81 3.30±0.83 2.10±0.66 t 0.53 6.07 2.16 P 0.59 ＜0.01 0.03

兩組功能障礙（JOA）指數評分比較見表2。

表2 兩組功能障礙（JOA）指數評分比較 （分，±s）

表2 兩組功能障礙（JOA）指數評分比較 （分，±s）

組別 例 術后當天 術后1周 術后2周對照組 30 12.20±1.18 16.86±1.22 19.63±2.51治療組 30 11.60±1.35 18.93±1.08 24.26±2.42 t 1.85 -7.39 -7.60 P 0.07 ＜0.01 ＜0.01

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

隨訪1個月，兩組均未出現明顯不良反應事件。

6 討 論

手術治療LSS的效果肯定，但大多數患者臨床癥狀并不會在術后立刻緩解，常伴隨著腰腿痛、麻木等癥狀。術后的殘余癥狀與術前、術中、術后多因素相關。術前的神經壓迫可引起局部無菌性炎癥反應，術中對骨骼及軟組織的損傷。雖通過手術解除了對神經的壓迫，但神經根內的病理損傷并不能馬上恢復，而腰椎融合術后腰椎狹窄部位的周圍環境改變也需要尋找新的平衡，均可引起術后的疼痛及功能障礙。

LSS屬中醫“腰痛”“痹證”范疇［3］。主要病機為督脈氣血虧虛，瘀血阻絡，氣血不能溫養肢體［4］。因此當以益氣活血、通絡止痛為法。張氏經驗方標本兼顧，補益氣血，活血化瘀，通絡止痛，祛瘀生新。同時注重蟲類藥物的使用。蟲類藥物為血肉有情之品， 有暢通痹阻之功［5］。

研究顯示治療組總有效率明顯高于對照組，同時治療組術后1周及術后2周VAS評分明顯低于對照組、JOA評分明顯高于對照組，說明益氣活血法緩解LSS術后疼痛、改善腰椎活動障礙優于西藥。