肺康復在慢性阻塞性肺疾病的臨床研究進展

龔新靖 李淑婭 許文靜 張風林

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive lung disease，COPD)是呼吸系統的一種慢性、進行性、不完全可逆、呼氣性呼吸困難為主要特征的常見疾病之一，由于患病率高，在全世界范圍內普遍流行，是全球四大死亡原因之一，在未來的10年內將成為全球范圍內第3位致死病因，已經是引起全球關注的重要的公共衛生問題[1-2]。有關近6年內國內外學者對肺康復在COPD患者治療的研究發現，肺康復可以增加患者對呼吸的調節和控制，改善換氣，重新塑造有效呼吸模式，提高呼吸肌的肌力、協調性，同時增加咳嗽機制的效率；肺康復訓練對COPD患者的康復治療被國內外醫學界越來越關注，現將肺康復對COPD患者的療效研究進行以下綜述。

1 呼吸肌訓練

呼吸肌訓練在肺康復的過程中非常重要，其主要通過對呼吸肌的調節和控制來改善呼吸功能。通過對呼吸肌的訓練來增加胸廓和肺組織的順應性，同時可加快機體整體的血液循環，更有助于肺部及支氣管炎癥的消退及肺組織的修復[3]。常用的呼吸肌訓練方法有以下幾種。

1.1 腹式呼吸訓練 腹式呼吸訓煉主要通過增加膈肌的活動度來提高呼吸容量，從而提高氧氣和二氧化碳的代謝，進而可提高FEV1和p(O2)。張江平等[4]針對46例輕度COPD患者進行3年的腹式呼吸康復治療，結果顯示腹式呼吸訓練對輕度COPD患者能明顯改善肺功能。李瑞峰等[5]通過對30例COPD患者進行常規體育鍛煉的基礎上增加腹式呼吸訓練2次/d，10～20 min/次，1周后結果顯示試驗組患者的FEV、FEV1、PEF、FEV1/FVC、MMEF、VC較前明顯提高(P＜0.05)，說明腹式呼吸訓練可提高肺功能及運動耐力，使患者呼吸困難得到緩解，促進患者肺功能的恢復，改善患者的肺功能。馬燕紅等[6]試驗結果表明通過腹式呼吸訓練，有效率可達33.3%，不僅可以為COPD患者重新建立新的呼吸模式，而且還可以明顯降低呼吸道感染率，提高患者的生活質量。

1.2 三球式呼吸訓練器 三球式呼吸訓練器是一種小型的呼吸訓練器，此儀器便宜、簡單、易操作，10～15 min/次，3次/d，較早介入使用訓練效果顯著。燕海英[7]通過對COPD患者在進行常規平喘、抗炎等治療基礎上進行三球式呼吸訓練器肺康復，康復8周后患者的FEV1實測值/預測值均較治療前變大(P＜0.05)，說明COPD患者使用三球式呼吸訓練器進行呼吸訓練，可有效地提高肺通氣功能。高天敏等[8]研究表明三球式呼吸訓練器除了可以提高COPD急性加重期患者的肺功能外，還可促進患者排痰，加快COPD患者肺功能的恢復。

2 運動訓練

2.1 上臂肌力的訓練 通過改善患者上肢肌力和增加上肢的運動范圍，增強患者的肺功能。Kim D H等[9]對12名受試者進行上臂訓練，訓練4周后通過測量FEV1和FEV、咳嗽峰流量來評價肺功能，結果較對照組明顯改善(P＜0.05)。Bendstrup Ke等[10]也證實了增加上肢訓練可明顯增加患者的步行距離，結果較前行走距離增加了79.8 m，說明增加上肢活動度、增加胸廓的運動可明顯改善肺功能。

2.2 下肢有氧運動耐力的訓練 Amira Permatasari Tarigan等[11]對20名穩定期COPD患者在原康復治療的基礎上增加下肢有氧運動，訓練1個月后FVC的測基線值由(49.6±21.6)%顯著增加到(59.65±16.53)%，FEV1、PEF和25%～75%用力呼氣流量(FEF 25%～75%)的預測百分比較對照組均有明顯改善，結果達到提高肺功能的目的。

2.3 上下肢聯合運動訓練 林少華等[12]對56例中重度COPD患者進行上下肢聯合運動，結果顯示患者p(O2)、p(CO2)、FEV1、FEV1%pred、FEV1/FVC%較治療前得到明顯的提高(P＜0.05)。陳貴華等[13]通過對122名中重度COPD患者進行實驗，結果顯示COPD患者的肺功能得到明顯改善，同時患者的生活質量也明顯提高，在臨床中對中重度COPD患者進行上下肢聯合康復運動訓練，肺功能可以得到明顯提高。

3 無創呼吸機治療

無創呼吸機是一種無創傷、操作簡單、克服氣道阻力、減輕呼吸肌疲勞的機械通氣裝置，通過給患者吸入足夠的氧氣，使血氧飽和度得到改善，提高動脈氧分壓，同時也可明顯改善高碳酸血癥，改善局部組織缺氧，使腦、心、腎等重要臟器功能得到提高[14]。Laier-Groeneveld，G等[15]通過對27名患者進行3 周試驗，結果顯示p(O2)從56 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)增加到70 mmHg，p(CO2)從53 mmHg下降到43 mmHg，患者缺氧很快減輕。對于COPD合并呼吸衰竭的患者，通過用無創呼吸機治療，患者的血氣參數、心功能及炎癥狀態得到明顯改善，對于整體治療有幫助，可提高患者的肺功能和生活質量[16]。

4 物理治療

呼吸肌電刺激通過電刺激呼吸肌來建立有效的呼吸通氣模式，提高肺功能[17]，是COPD患者肺功能恢復的新治療途徑。張鳴生等[18]通過選取20例COPD患者用50 Hz脈沖波刺激呼吸肌，進行了15 d的試驗，結果顯示治療后患者的p(CO2)明顯下降，p(O2)明顯升高，肺通氣功能明顯改善，呼吸功能得到明顯提高。Jung J等[19]通過對18例患者進行腹肌電刺激來改善肺功能試驗，每次電刺激腹肌20 min，4周后評估患者的FVC、PEF、PEF 25%～75%，實驗結果較前明顯增加(P＜0.05)，肺功能得到提高。同時Bonsan B Lee等[20]也通過用50 Hz脈沖波電刺激腹肌，訓練有效咳嗽和拔管，4周后結果顯示：呼氣峰流速較對照組增加了33%。

5 中醫傳統療法

針刺療法通過調節五臟六腑氣血循行，提高人體內在的免疫力，進而改善肺功能。針刺療法對COPD患者的安全性及有效性已被證實[21]。《黃帝內經》提到脾為土，肺為金，腎為水，根據肺為氣之主、腎為氣之根及土生金，金生水的五行原理，童娟等[22]對30例COPD患者進行在有氧運動訓練的同時針刺氣海、三陰交、定喘、肺腧、腎腧、膻中以及太淵、太溪、太白等原穴，進行5周試驗后結果顯示：FEV1%、FEV1/FVC明顯增加(P＜0.05)，肺功能明顯改善。王德敬等[23]在給予患者常規止咳、抗炎、化痰等治療基礎加用粗針透刺法針刺紫宮穴、檀中穴治療，治療10 d后結果顯示：CRP較前明顯下降(P＜0.05)，說明粗針透刺法可降低COPD患者血清CRP值，促進患者肺功能的恢復。

6 藥物治療

COPD的患者由于骨骼肌的功能障礙不能通過運動得到完全的康復，骨骼肌的功能障礙可能會存在抗氧化功能的障礙，進而影響肌肉的反應功能。Gouzi F等[24]通過用骨骼肌抗氧化劑(維生素C和E，鋅，硒)對64例COPD患者口服28 d后來評估肌肉力量前后的變化，結果顯示實驗組肌肉力量和肌肉的反應較前明顯改善(P＜0.05)，患者整體功能得到提高，肺功能也明顯增強。于碧磬等[25]通過對72例穩定期COPD患者分別用藥物、呼吸肌訓練、藥物聯合呼吸肌訓練三組對比試驗，結果顯示服用化痰、止咳、平喘的藥物結合康復治療可明顯提高肺功能，是COPD穩定期患者的高效治療方法。

7 營養治療

對于COPD患者最常見的并發癥就是營養不良，為了避免其并發癥的出現，首先要調節COPD患者營養金字塔及飲食模式，增強其呼吸肌的功能，最終達到改善通氣功能目的，因此，營養支持非常重要[26]。對于COPD患者穩定期補充優質蛋白質及維生素，選擇新鮮水果、控制糖的攝入、可適當多食一些潤肺的食物。同時還要結合康復訓練使患者療效更明顯[27]。晏莉等[28]對68例COPD患者進行了營養支持聯合康復訓練實驗，干預組的FEV1、FEV明顯提高，說明營養支持聯合康復訓練可改善COPD患者營養狀況，提高肺功能。胡正香等[29]通過對患者進行營養支持聯合呼吸訓練，結果觀察組的肺功能明顯改善，體重指數(BMI)、血清白蛋白(ALB)也明顯高于對照組(P＜0.05)，加強營養聯合呼吸訓練可明顯提高患者的肺功能。

8 心理行為干預

COPD患者容易產生抑郁和焦慮，心理治療在肺康復的治療過程中扮演非常重要的角色。針對不同的心理障礙類型采取不同的治療方法，最終幫助患者恢復身心健康。唐玲[30]通過用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)對216名COPD患者與正常人對比試驗，研究結果顯示：COPD患者不同的時期、性別、年齡，早期采取不同治療措施可得到明顯的改善，可使患者坦誠接受康復治療，提高治療效果，改善患者預后。COPD患者的心理障礙早發現、早診斷、早治療，對患者的康復治療有很大的幫助。

9 健康宣教

近些年來COPD的發病率逐年增加，健康宣教也越來越被重視。對患者進行疾病的發生、發展、診療經過、預后及康復治療注意事項的宣教，可明顯提高患者對自身疾病的認識，提高患者治療效果[31]，有效率也明顯提高。植毓媛[32]對COPD患者進行健康宣教，結果顯示加強患者的健康宣教和提高自我管理能力，能夠明顯促進康復的治療效果，促進呼吸功能的恢復，改善肺功能。

當今，COPD的發病率逐年增加，已經引起了醫護人員及公民的高度關注，需要多學科的協助制定全方位個體化的康復治療方案，減少患者的痛苦及家庭、社會的負擔。肺康復可明顯提高穩定期COPD患者的肺功能，進而提高患者的生活質量，但是對于急性加重期COPD患者康復治療的時機及方法尚無大量的文獻證明，在今后的臨床工作中具體的肺康復方法仍需要進一步研究，然而國內對于COPD患者的肺康復治療還沒有指南，需要我們進一步去完善，為COPD患者制定出全方位、個體化、效果最佳的治療方法。