針灸聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肱二頭肌痙攣40例臨床觀察

楊煜

【摘要】目的 觀察針灸聯(lián)合體外沖擊波治療腦卒中肱二頭肌痙攣的臨床療效。方法 隨機分別歸入治療組（n=20）、對照組（n=20）。治療組：治療組為針灸聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練，對照組為單純康復(fù)訓(xùn)練治療。用運動功能評價量表Fug1-Meyer評分、修訂的Ashworth痙攣評定量表2個量表進行療效評定。結(jié)果 兩組研究對象經(jīng)過治療，治療前2組患者肱二頭肌MAS和FMA評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;與治療前比較，治療4周時，聯(lián)合治療組患者肱二頭肌MAS和FMA評分于治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），并優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 針灸聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肱二頭肌痙攣，改善上肢運動功能，療效滿意持久。

【關(guān)鍵詞】腦卒中;肱二頭肌;痙攣;針灸療法;體外沖擊波療法

【中圖分類號】R245 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.32..03

腦卒中又稱“腦血管意外”包括缺血性腦血管病（如腦血栓形成、腦梗死等）及岀血性腦血管病（如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）。近年來，其患病率、致殘率和死亡率逐年升高。肌痙攣是指肌肉或肌群持續(xù)或間斷的不隨意收縮，系因腦或脊髓的運動神經(jīng)元或神經(jīng)肌肉的異常興奮所致。據(jù)報道，約39%的卒中患者在首次發(fā)病后1年內(nèi)將會出現(xiàn)痙攣[1] 。痙攣肌肉的持續(xù)收縮會導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、攣縮和關(guān)節(jié)畸形等，這都將會影響患者的康復(fù)訓(xùn)練進程[2]肢體痙攣性癱瘓嚴(yán)重阻礙著腦卒中患者的功能恢復(fù)，臨床中康復(fù)療法、藥物療法、外周電刺激、物理療法、肉毒毒素注射及手術(shù)等已被廣泛用于腦卒中后痙攣性癱瘓的治療，用于減少痙攣。

但傳統(tǒng)的方式在安全性及有效性方面都存在各自的缺點，如常規(guī)物理治療療效維持時間短;口服抗痙攣藥物副作用大，患者會出現(xiàn)全身乏力等情況影響康復(fù)訓(xùn)練;肉毒毒素注射存在反復(fù)注射及價格昂貴等問題。然而，每一種常規(guī)方法都有其局限性，并且沒有對痙攣性肌肉的改善有令人滿意的持久治療[3]

本課題采取針灸療法聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練綜合治療腦卒中后上肢痙攣，傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合，得到令人滿意的持久治療療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月～2019年9月收治于啟東市人民醫(yī)院醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的腦卒中后肱二頭肌痙攣患者30例，其中男23例，女17例;年齡43～72歲，平均（61.92±12.03）歲;病程1.5～8個月，平均（917±5.18）個月;腦梗死8例，腦出血4例。左側(cè)偏癱12例，右側(cè)偏癱10例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國第4屆腦血管疾病會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱CT和MRI檢查證實;②年齡18～80歲，首次發(fā)病，病程<3個月，生命體征平穩(wěn);③單側(cè)肢體功能障礙，患側(cè)肘關(guān)節(jié)可被動全關(guān)節(jié)范圍活動（0～120°）④肌痙攣程度根據(jù)改良Ashworth（Modified Ashworth Scale，MAS）分級為Ⅰ～Ⅲ級;⑤無癡呆及認(rèn)知功能障礙，能理解并聯(lián)合治療者;⑥簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷等導(dǎo)致患側(cè)活動受限、肘關(guān)節(jié)攣縮者;②急性期生命體征尚未穩(wěn)定或病情惡化、出現(xiàn)新病灶者;③并發(fā)嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及糖尿病、腫瘤、風(fēng)濕性疾病、營養(yǎng)不良所致周圍神經(jīng)病者或有嚴(yán)重出血傾向者;④曾接受神經(jīng)肌肉阻滯術(shù)、手術(shù)及抗痙攣藥物等針對肌肉痙攣的治療措施者;⑤存在嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙或不配合治療者。

將所有入選患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組20例.兩組患者在年齡、性別、卒中類型、病程及MAS分級等一般資料的比較，差異均無顯著性意義（P>0.05）。提示兩組患者一般臨床資料具有可比性，見表1。

1.2 腦卒中后肢體痙攣患者分組原則及兩組治療措施

（1）分組原則：將病人根據(jù)隨機分組結(jié)果分入兩組（治療組、對照組）

（2）治療方法

治療組為針灸聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練，對照組為康復(fù)訓(xùn)練治療。

①針灸療法，采用0.30 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司）快速進針，頭針采用國際標(biāo)準(zhǔn)頭穴，雙側(cè)運動區(qū)、頂中線，腹部取中脘、關(guān)元、天樞，體針采用痙攣肌與拮抗肌群取穴針刺法，上肢取肩髃、肩髎、曲池、手三里、合谷、外關(guān)、陽溪、合谷、后溪、八邪，下肢取環(huán)跳、委中、陰陵泉、三陰交、足三里、懸鐘、承山、丘墟、解溪，同時，肩髃、肩髎、關(guān)元、陰陵泉配合艾絨溫針灸。

②沖擊波治療：采用瑞士產(chǎn)SwissDolorClsat型體外沖擊波治療機進行沖擊波治療：患者取平臥位，患側(cè)肢體呈外展中立位，標(biāo)記上肢痙攣肌肱二頭肌肌腹和肌腱位置，使用酒精棉擦拭皮膚表面，均勻涂以耦合劑;選擇直徑為15 mm的沖擊波探頭，設(shè)置治療參數(shù)，沖擊頻率為6 Hz，壓強為2.0～3.0 bar，一次治療總沖擊次數(shù)為2000次。治療結(jié)束治療部位冰敷10分鐘。每5～7天1次，連續(xù)治療3～5次

③常規(guī)康復(fù)治療：包括良肢位擺放、患肢牽伸、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進技術(shù)和日常生活活動（ADL）能力訓(xùn)練等，并且指導(dǎo)患者進行正常運動模式下的主動訓(xùn)練，抑制痙攣模式，誘發(fā)分離運動，連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.3 治療效果的評判

用日常生活能力評定、運動功能評價量表Fug1- Meyer評分、修訂的Ashworth痙攣評定量表3個量表進行療效評定。

①改良Ashworth評分（Modified Ashworth Scale，MAS）包括坐姿、立姿、步姿、下蹲起立患者肢體痙攣狀態(tài)，分為0-4級（或0-4分）分級越高，痙攣程度越重。

②日常生活活動能力（Activities of daily living，ADL）量表：主要有Barthel指數(shù)評定量表（BarthelIndex，BI）：BI評定內(nèi)容包括穿衣、冼澡、修飾、進食、用廁、轉(zhuǎn)移、大便控制、小便控制、上下樓梯和平地行走等10項內(nèi)容。BI在國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)中評定簡單、可信度高而廣泛應(yīng)用。

③（Fugl- Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評價的條目包括上下肢的反射活動、反射亢進、屈肌協(xié)同運動、伸肌協(xié)同運動、伴協(xié)同運動的活動、脫離協(xié)同運動的活動等，其條目和分級水平易于掌握，靈敏度高，是一種易于接受和使用，國際上廣泛認(rèn)可的對腦卒中后運動功能評價方法。

所有患者的評定均由同一醫(yī)師完成，進行評定醫(yī)師不了解分組情況，不參與康復(fù)治療。于治療前和治療2周時采用MAS評分評定患者肌痙攣狀態(tài)，MAS評定結(jié)果分為0、I、I+、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級，分別計0、1、2、3、4和5分，分值越高表示患者肱二頭肌肌張力越高。采用Fugl-Me評分法（Fugl-MeyerAssessment，F(xiàn)MA）對上肢進行運動功能評定滿分66分，分值越高表示患者上肢運動功能越好。ADL評分越高，功能越好。

1.4 資料收集分析

收集患者的一般臨床特征，包括年齡、身高、體重、住院期間頭顱CT和MRI、治療效果及出院康復(fù)調(diào)查，治療前、后半月、一月、兩個月，包括主觀表格回訪及量表數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。患者治療前后MAS和FMA評分以x±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后肱二頭肌MAS評分

MAS 治療前兩組間肱二頭肌MAS評分無顯著性差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后，治療組MAS評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組無顯著性差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）治療后治療 組肱二頭肌MAS評分較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 治療前后肱二頭肌FMA評分

FMA治療前兩組間FMA評分無顯著性差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，治療組FMA評分較治療前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），對照組無顯著性差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后治療組FMA評分 較對照組提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討 論

痙攣狀態(tài)是以痙攣性運動障礙及姿勢異常等為主要表現(xiàn)的一組病癥的總稱，其發(fā)生與上運動神經(jīng)元對脊髓下行運動通路的抑制減弱或中斷以及α運動神經(jīng)元過度興奮有關(guān)[5]。

患者發(fā)生腦卒中后，由于上肢的運動模式異常或護理不當(dāng)?shù)仍颍罐卓辜∪褐g肌力失衡，導(dǎo)致肱二頭肌出現(xiàn)痙攣狀態(tài)，表現(xiàn)為典型的挎籃式動作，嚴(yán)重阻礙著腦卒中患者的手功能恢復(fù)，臨床中針灸療法、藥物療法、康復(fù)手法、外周電刺激、物理療法等已被廣泛用于腦卒中后痙攣性癱瘓的治療，用于減輕痙攣。然而，每一種常規(guī)方法都有其局限性，并且沒有對痙攣性肌肉的改善有令人滿意的持久治療。課題采取針灸療法聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練綜合治療腦卒中后肢體痙攣，希望得到良好的療效。

針灸以頭針和體針相結(jié)合，頭針采用國際標(biāo)準(zhǔn)頭穴，體針采用痙攣肌與括抗肌群取穴針刺法，同時配合艾絨溫針灸。近年來，大量的研究，尤其在臨床研究方面證實了針灸對于改善中風(fēng)偏癱患者日常生活能力、肢體痙攣程度和肢體運動功能[6]等具有積極的作用。頭為諸陽之會，腦為元神之府，頭針具有疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血、調(diào)和陰陽、醒腦開竅的作用，現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)頭針治療可以促進大腦兩側(cè)血液的代償，調(diào)整大腦左右兩側(cè)血流，增加血流速，改善腦供血[7]。拮抗肌刺法，即當(dāng)原動肌亢奮痙攣時，拮抗肌則會松弛，針刺拮抗肌腧穴，能興奮拮抗肌運動神經(jīng)元通路，刺激拮抗肌肌梭收縮，抑制痙攣肌群的運動神經(jīng)元的活性，松弛痙攣肌，以達到緩解肢體痙攣的目的[8]張紅巖等研究發(fā)現(xiàn)，拮抗肌透刺法能有效緩解腦卒中患者肢體痙攣程度，療效優(yōu)于陽明經(jīng)針刺法[9]。同時部分體針艾絨溫針灸，艾灸具有溫經(jīng)散寒、調(diào)理氣血的功效，它的光輻射效應(yīng)、溫?zé)嵝?yīng)等因素，能夠使局部新陳代謝活動增強，改善患處的血液循環(huán)，調(diào)整血漿滲透壓，從而降低周圍神經(jīng)的興奮性，有利于功能恢復(fù)[10]

體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW）是通過物理學(xué)機制介導(dǎo)的一種機械性脈沖壓強波，是利用特殊設(shè)備將產(chǎn)生的脈沖聲波轉(zhuǎn)換成精確的沖擊波能量，并通過探頭的定位和移動以達到治療效果[11]。沖擊波可以通過機械應(yīng)力以及聲學(xué)邊界產(chǎn)生能量，使細(xì)胞壁的通透性增加，降低肌張力，刺激生長因子的分泌，產(chǎn)生抗菌效應(yīng)，刺激血管生成因子的表達，加快新血管的生成，促進創(chuàng)面及骨質(zhì)的愈合，改善血液微循環(huán)，緩解肢體疼痛，松解粘連肌肉等[12]

常規(guī)康復(fù)治療：包括患肢牽伸、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進技術(shù)和日常生活活動（ADL）能力訓(xùn)練等，目前，牽伸技術(shù)是康復(fù)常規(guī)治療中治療腦卒中后肱二頭肌痙攣狀態(tài)的主要方法[13]神經(jīng)肌肉促進技術(shù)通過利用關(guān)鍵點的控制（key pointcontrol）、反射抑制模式（reflexinhibiting pattern，RIP）降低痙攣肌肉的張力，良肢位的擺放抑制痙攣，通過利用反射、體位平衡誘發(fā)其平衡反應(yīng)，再讓患者進行主動的、小范圍的、不引起聯(lián)合反應(yīng)和異常運動模式的主動運動，進行各種運動控制訓(xùn)練，逐步過渡到日常生活動作的訓(xùn)練。

針灸聯(lián)合體外沖擊波和康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肢體痙攣，傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合，療效滿意持久，值得進一步推廣。

參考文獻

[1] Watkins CL，Leathley MJ，Gregson JM，et al.Prevalence of spasticity?post stroke[J].ClinRehabil，2002，16：515—522.

[2] Zorowitz RD，Gillard PJ，BraininM.Poststrokespasticity：sequelae and burden on stroke survivors and caregivers[J].Neurology，2013，80（2）：45—52.

[3] 李 翊.鎮(zhèn)江治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的系統(tǒng)評價與MeTa分析[D].黑龍江：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2017：17-19.

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志1996，29（6）：379-380.

[5] 劉洪恩，陳建梅，陳汝偉，等.顱腦外傷后痙攣狀態(tài)的治療進展[J].中華創(chuàng)傷雜志2012，28（8）：765-768.

[6] 黃岳岳.針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后肢體痙攣患者的效果評價[J].中國初級衛(wèi)生保健2016，30（9）：66-67.

[7] 沈特立.病側(cè)、雙側(cè)頭穴透刺對腦梗塞TCD的影響[J].上海針灸雜志2002.21（1）：8.

[8] 王二爭.拮抗肌運動點電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣狀態(tài)的臨床研究[D].安徽中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[9] 張紅巖，李佩芳.拮抗肌透刺法治療腦卒中后痙攣性癱瘓的療效觀察[J].四川中醫(yī)，201.31（9）：134-135.

[10] 霍新慧.艾灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)的臨床研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[11] 丁 潔.體外沖擊波康復(fù)治療研究進展[D].上海：復(fù)旦大學(xué)，2014：1-44.

[12] 王建玲，馬麗虹，李 非.體外沖擊波治療腦血管疾病后遺癥的研究進展[J].黑龍江醫(yī)學(xué)2017，41（9）：915-917.

[13] 孫 媛，蔡春茜，趙建國.偏癱痙攣狀態(tài)治療研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志2014，12（5）：613-617.