Overlap吻合術在胃癌腹腔鏡遠端胃切除術消化道重建中的應用價值

彭世龍 王靖博 白曉楓 孫躍民 劉選文

(1慶陽市人民醫院腫瘤外科，甘肅 慶陽 745000；2吉林市中心醫院普通外科；3國家癌癥中心 國家腫瘤臨床醫學研究中心 中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胰胃外科)

腹腔鏡胃癌根治術，逐漸成為普遍的胃癌治療選擇〔1～3〕。然而，腹腔鏡遠端胃切除術至今尚未標準化，其中以消化道重建方法最為熱議〔3～5〕。目前較為常用的吻合術式有三角吻合、Overlap吻合〔6〕及RY吻合為主，不同的吻合方法各有優勢。本研究回顧性比較全腹腔鏡下Overlap吻合及BillrothⅠ吻合術在腹腔鏡遠端胃切除術中的療效。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2016年1月至2018年1月中國醫學科學院腫瘤醫院胰胃外科一病區收治的胃癌患者87例臨床資料。納入標準：①術前經胃鏡及病理明確診斷為胃惡性腫瘤，且無遠處轉移者；②術前經胃部增強CT或者超聲內鏡提示為T1或者T2期，且腫瘤直徑<3 cm；③病灶定位于胃竇部，距離幽門>1 cm，且未侵犯至M區，可行遠端胃切除術；④操作均在鏡下完成，且術后病理診斷均為R0切除；⑤無腹腔鏡手術禁忌證，無腹部手術史。其中Overlap吻合術(Overlap)組37例，BillrothⅠ式吻合術(BⅠ)組50例 。兩組一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較〔n(%)〕

1.2手術方法 采用氣管插管全身麻醉。患者取低位膀胱截石位，頭側高10°～15°。術者站于患者左側，助手站于患者右側，扶鏡手站于患者兩腿之間。常規行腹腔鏡遠端胃切除術，手術嚴格執行胃癌D2淋巴結清掃及腫瘤根治原則。

BⅠ組消化道重建方法：鏡下離斷十二指腸，關閉氣腹，根據患者體質取上腹正中切口(10.84 ± 2.31)cm，置入切口保護套，將遠端胃拖出體外直視下完成標本切除、標本取出及Billroth Ⅰ式消化道重建，確保切緣距離及吻合后張力，常規放置引流管后及腹腔檢查后關閉腹部切口。

Overlap組消化道重建方法：采用腔鏡下直線吻合器離斷十二指腸(切除封閉十二指腸時需將十二指腸向病人左側旋轉90°后進行切割離斷)及胃(切除足夠大小的遠端胃，盡量保留足夠的近端胃面積方便進行與十二指腸的吻合)，準備行消化道重建。根據吻合器長度(60 mm)選擇殘余胃大彎吻合線開口，判定十二指腸與殘胃之間張力，足夠行Overlap吻合后在十二指腸殘端上緣處選取吻合線開口分別置入腔鏡下吻合器，完成殘胃后壁與十二指腸上壁之間的吻合。檢查吻合線無滲血，關閉共同開口(同時切除十二指腸殘端，減少閉合線)。關閉氣腹，根據患者體質取上腹正中切口(4.52±0.90)cm，長度以能取出切除的標本為宜，取出標本后常規放置引流管后及腹腔檢查后關閉腹部切口。

1.3觀察指標 觀察指標主要包括：消化道重建吻合時間、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后排氣時間、術后住院時間及術后并發癥發生率；通過電話、信件和門診對術后患者進行隨訪。

1.4隨訪 采用門診及電話方式進行術后隨訪，隨訪內容包括無瘤生存、腫瘤復發、腫瘤轉移。

1.5統計學方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2 結 果

兩組均完成腹腔鏡手術，無中轉開腹，兩組手術消化道重建的吻合時間、腹部切口長度差異有統計學意義(P<0.05,P<0.001)。術后隨訪(18±6)個月，兩組術后均無遠期并發癥，無腫瘤復發及死亡病例，見表2。

表2 兩組術中和術后情況的比較

3 討 論

腹腔鏡胃癌根治術從90年代末發展至今，其技術正一步一步成熟〔2,7〕，但由于其技術上的操作困難，仍未被廣泛普及，尤其是腹腔鏡下的消化道重建，至今未被標準化，其安全性依然是討論的熱點。目前腹腔鏡輔助胃切除術，流行于腹腔鏡胃切除術的早期階段，但由于腹部小切口，使手術空間狹窄，手術視野有限，甚至整個吻合過程都在一個張力較大的環境實施，尤其在面對肥胖患者中操作技術更加困難，隨著對腹腔鏡技術的不斷進步，在行腹腔鏡胃切除手術中開辟另一種吻合方式，真正做到全腹腔鏡下胃切除術，雖然對患者而言，不再存有更大的侵入性傷害，但對于術者而言增加了對腹腔鏡技術的要求。全腹腔鏡下胃切除術將胃切除，淋巴結清掃及消化道重建都在腹腔鏡下操作，不需要做腹部小切口輔助。據報道，這種吻合方式更優于圓形吻合器(腹部小切口輔助時使用的吻合器)，其吻合口狹窄的發生率明顯減小，也降低了吻合口漏的可能。

由于Overlap吻合盡可能的減少了吻合處，從患者角度看，Overlap是一個侵入性更小，縮短吻合時間，使吻合處在一個有益的過程。吻合口張力問題與胃殘余大小相關，盡管很難測量遠端胃切除后殘余胃的大小，但在當前研究中，Overlap的近端切緣(PM)和遠端切緣(DM)要長于BI，表明Overlap的病人殘胃平均較小。我們認為遠端胃切除術前應進行胃鏡定位腫瘤部位，因只通過腹腔鏡系統有時很難判定腫瘤的位置，沒有必要為了行Overlap吻合而去嘗試留下盡可能大的近端胃，只要遠端胃切除處吻合口能夠承受正常的張力標準就足夠，需要注意的是十二指腸殘端有無缺血的可能，由于吻合時需牽拉十二指腸使其對齊操作，過多的對十二指腸周圍組織解剖及對邊緣的縫合都是潛在因素，所以行Overlap吻合時應避免過度解剖十二指腸周圍，預防缺血。需注意在離斷十二指腸時將十二指腸向病人左側方向旋轉90°之后再進行十二指腸的切割離斷。為方便之后吻合時十二指腸的前壁與近端胃的后壁平行吻合。而在進行吻合時先測量一下近端胃與十二指腸殘端的距離，評估吻合后張力是否過大，且不可為了行Overlap吻合而去做Overlap吻合，最后導致吻合口瘺的概率增大，如果術中估計不足，張力過大，可選擇行鏡下的BⅡ式吻合或Y吻合。完成十二指腸殘端與近端胃大彎吻合后，常規進行吻合口的觀察，有無出血，如發現切緣滲血，可用電凝進行止血，也可在腹腔鏡下行縫合止血。而共同開口的關閉經過改良的方法使得直線切割閉合器更容易操作，可以避免使用手工縫合的方法增加吻合難度，也使得學習曲線降低，而使用直線切割閉合器關閉共同開口可以將原有的胃大彎處的釘緣一并切除，降低胃腸吻合口瘺的概率。在使用關閉共同開口時需注意離斷組織的多少，可在預計的切割線上平均縫合三針作為牽引，避免將共同開口切除過多導致吻合口狹窄〔8〕。完成吻合后，如懷疑吻合時吻合口吻合口不理想，可再次檢查吻合口有無漏眼，可將吻合口下方十二指腸用鴨嘴鉗夾閉，通過胃管注入亞甲藍，觀察吻合口周圍有無藍染，對懷疑有瘺口的釘眼處給予縫合包埋，再次注入亞甲藍確認吻合口吻合情況。

在術后隨訪中，經消化道胃鏡檢查，可觀察到Overlap吻合術后的吻合口較寬敞，這是否會增加膽汁反流及傾倒綜合征，所以，每一個術后患者恢復階段中，都會給予飲食指導，而在目前的研究中，三角吻合、RY吻合甚至Overlap吻合對膽汁反流及傾倒綜合征的發病率無顯著差異，而在胃鏡檢查中還可發現近端胃與十二指腸吻合口有扭曲的現象，具體原因有可能與吻合方式及胃擴張有關，也正是這種扭曲防止了食物從胃快速通過十二指腸。