不同性別老年2型糖尿病患者的生活質量及影響因素

郭玫 (復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院，上海 200031)

隨著社會經濟水平的發展，人口老齡化的加劇及全民生活方式的改變，使得與年齡相關的慢性疾病負擔呈現加重的趨勢。 糖尿病及其并發的大血管、微血管及神經系統的患病率逐漸上升，所產生的直接、間接經濟負擔持續增加，且大多數老年患者有兩種及以上多種疾病共存的狀況，如糖尿病合并高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、骨質疏松、腫瘤等，使得以糖尿病為代表的非傳染性慢性疾病的控制面臨非常嚴峻的挑戰。以各種生化指標為指導進行慢性疾病的控制已遠無法滿足及面對老年患者所經受的精神、認知功能下降及社會等因素對健康的影響。世界衛生組織(WHO)對健康定義為健康不僅是指沒有疾病和身體缺陷，還要有完整的生理、心理狀況和良好的社會適應能力。然而，就醫療實踐來講，不管患者的心理活動是發病本身引起，還是由生活中其他事件引起，只要對疾病的發展和預后有影響，醫師都必須重視并作出適當處理〔1〕。在診治糖尿病的過程中，臨床醫師常常只強調血糖、血壓、血脂的控制，而忽略患者生活質量的改善。本文擬分析提高影響老年糖尿病生存質量的因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2012年9月至2014年4月就診于寧夏回族自治區人民醫院內分泌及綜合科門診及住院部的糖尿病患者218例。研究對象均符合1999年WHO規定的2型糖尿病診斷標準〔2〕，要求研究對象能夠配合獨立回答問題。本研究已獲醫院醫學倫理委員會批準，入選患者簽署知情同意書。

1.2研究方法 使用自編調查問卷對符合標準的研究對象進行調查。調查問卷包括一般情況、2型糖尿病血糖情況、世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)〔3〕、流調用抑郁自評量表(CES-D)〔4〕、慢性病6項目自我效能量表〔5〕、查爾森合并癥指數〔6〕、調研前對所有調查人員進行統一培訓，以保證調查質量。所有受試者應獨立完成量表所有問題，因文化程度或疾病原因無法獨立完成者，由調查者補充詢問并記錄完成。

1.3研究工具 WHOQOL-BREF：共26個條目，每個條目分為1～5個等級評分，包括生理領域、心理領域、社會領域及環境領域4個方面，每個方面得分通過標化轉為百分制，得分越高，生活質量越好。在我國糖尿病患者中的信度和效度研究表明內部一致性評價Cronbach α為0.922，且有較高的結構效度〔7〕。

CES-D：量表共20道題目，每道題評定一個癥狀，分別調查20項癥狀。量表評定按過去1 w內出現相應情況或感覺的頻度評定。此量表在國際上廣泛應用于普通人群抑郁癥狀的篩查。在我國,CES-D在臨床和大規模調查研究中也得到了廣泛使用,一項在全國21省39座城市納入16 047名普通人群樣本的研究表明，中文版CES-D是適用于我國不同年齡群體的可靠而有效的自評式抑郁癥狀的篩選工具。CES-D的Cronbach α為0.90〔8〕。

慢性病6項自我效能量表：由美國斯坦福大學病人教育中心研制，Lorig等〔9,10〕應用于慢性病患者的測試及評估，該量表Cronbach α為0.88～0.95。此量表包括6個條目，是有關患者最近在處理一些問題時的信心問題，各數字表示患者解決一些問題時的信心程度，1為完全沒信心，10為絕對有信心，由1～10信心程度逐漸遞增?？偡譃楦黜椀钠骄郑?～4項反映癥狀管理自我效能(克服疲乏乏力、疼痛管理、情緒管理及其他機體不適的自信心)，5項、6項反映疾病共性管理自我效能(減少看醫生次數、按醫囑服藥)。

查爾森合并癥指數：是指除基礎疾病以外的其他器官或組織的損傷及異常，在老年患者中發生率較高，是以一項基于19種基礎疾病的情況進行積分評價，其簡單易用，通常被用來預測內科患者的1年病死率及評價ICU危重患者的院內病死率〔11〕。具體為心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍性血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性阻塞性肺病、結締組織疾病、消化性潰瘍疾病、肝臟疾病、糖尿病、中度到重度的慢性腎臟疾病、偏癱、白血病、惡性淋巴瘤、實體瘤、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)等。

1.3數據分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及一般線性回歸分析。

2 結 果

2.1一般資料及WHO-BREF 生活質量評分的性別差異 女性平均年齡、平均糖尿病病史與男性差異有統計學意義(P<0.05)。女性CES-D評分明顯高于男性(P<0.001)。男性自我效能平均值明顯高于女性(P<0.001)。且男性生活質量總評分及各個維度評分均顯著高于女性(均P<0.05)。而體重指數(BMI)、合并癥指數、糖化血紅蛋白(HbA1c)無性別差異(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料及生活質量的性別差異

2.2影響老年糖尿病患者生活質量的因素及性別差異

2.2.1年齡及性別差異 隨著年齡的增長，女性生活質量總評分逐漸下降，而男性有增長趨勢(P<0.05)。各個維度生活質量中，女性隨著年齡增長，其生理健康和心理健康明顯下降，尤其是≥80歲組，較其他兩組差異有統計學意義(P<0.05)，社會和環境領域在各年齡段差異無統計學意義(P>0.05)。而男性隨著年齡增長，生理健康比較各年齡段無顯著統計學差異(P>0.05)；社會、心理和環境領域≥80歲組較其他兩組顯著增高(P<0.05)。見表2。

表2 影響老年糖尿病患者生活質量的年齡及性別差異

2.2.2臨床因素及性別差異 糖尿病病史對男性生活質量的影響較女性明顯。且病史5～10年組男性在生理、社會及環境領域生活質量明顯高于<5年及>10年組(P<0.05)。而女性病史5～10年組僅在社會領域較其他兩組顯著增高(P<0.05)。女性患者BMI對生活質量的影響較男性患者更為明顯。尤其在BMI≥28.0組，女性患者在生理、心理及環境領域生活質量較其他兩組顯著下降(P<0.05)。HbA1c 7.0～7.9組男性患者在生理、心理、社會及環境領域的生活質量顯著高于<7.0組及≥8.0組(P<0.05)。而對于女性患者，HbA1c<7.0組較其他兩組各領域生活質量顯著增高(P<0.05)。

查爾森合并指數≥4及CES-D評分16～19及≥20分，男女患者總體、生理、心理、社會及環境各個層面的生活質量均顯著下降(P<0.05)。自我效能越高者,其生活質量總體、生理、心理、社會及環境各層面在男女患者均顯著增高(P<0.05)，見表3。

表3 影響老年糖尿病患者生活質量的臨床因素及性別差異

2.3影響老年糖尿病患者生活質量的多因素分析 獨立影響老年糖尿病患者生活質量顯著的負相關影響因素為HbA1c、CES-D評分及合并癥指數，正相關影響因素為自我效能，見表4。

續表3 影響老年糖尿病患者生活質量的臨床因素及性別差異

表4 老年糖尿病患者生活質量影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

目前，中國正處于人口老齡化加速發展的關鍵時期，由于老年人機體功能衰退，臟器功能降低，免疫力低下，代謝平衡易被破壞等病理生理特點，且大多伴有認知功能下降和肢體活動障礙，多病并存是其特點。另外老年患者明顯受心理精神因素的影響。人在發病后會有各種心理反應。社會-心理-生物學模式與衰老的關系，已越來越多被學者們認可。研究表明，老年疾病70%～80%與心理精神因素有關〔1〕。 本研究表明應用WHO-BREF評估老年患者的健康狀況能夠更全面地反映患者生理、心理健康及社會、環境的適應能力。同時也表明隨著年齡增長，男女性老年患者對所患糖尿病引起的生理、心理、社會及環境影響不同。男性較女性相對較樂觀。總體表明老年女性糖尿病患者的生活質量評分低于男性患者。與國內外類似的研究結果近似〔12～14〕。本研究還表明HbA1c的差異與女性的特點有關，女性患者一般對疾病及心理耐受差，情感更脆弱，比起男性來說，她們對血糖的變化、癥狀的不舒服更敏感，心理壓力更大。

另外本研究表明，在不同的年齡分層，糖尿病病程、合并癥狀況及對疾病的自信心均對生活質量的各個層面的影響有性別差異。本研究證實隨著年齡增長老年女性糖尿病患者生理健康和心理健康明顯下降，尤其是80歲以后患者，較其他兩組有明顯的統計學意義，社會和環境層面的生活質量在各年齡段無統計學差異。此結果與女性隨著年齡增長雌激素水平明顯下降，機體脂肪重新分布，患有心血管疾患及因心臟疾患死亡的風險增大有關〔15，16〕。而男性患者，隨著年齡增長，其生理健康比較各年齡段無統計學差異。其社會、心理和環境層面的生活質量在80歲以上組較其他兩組顯著增高，可能與相對長壽的老年男性患者經濟、教育、基礎健康狀況及家庭環境較好有關，需進一步研究。

自我效能是個體對自己執行某一特定行為能力大小的主觀判斷。 即個體對自己執行某一特定行為并達到預期結果的自信心。自我效能高者生活質量明顯增高，表明隨著年齡增長，男女性老年患者對所患糖尿病引起的生理、心理、社會及環境影響是不同的。男性較女性相對較樂觀，有著更加積極的戰勝疾病的自信心，因而其各個層面的生活質量均高于女性。此理論已在多個國家及地區的糖尿病控制中得到驗證〔17～20〕。自我效能高的患者多數個性穩定、心態平和，能較好處理糖尿病帶來的生活方式改變，對糖尿病自我管理充滿自信，因而其生活質量較高。因此，應用自我效能理論能夠有效提高糖尿病患者治療的依從性，使患者主動參與自我控制血糖及情緒調節的管理中，進而對提高生活質量具有重要的實踐意義。

再者，BMI對女性老年糖尿病患者生活質量的影響較男性顯著。肥胖女性老年糖尿病患者生活質量評分明顯低于其他組，與其他研究結果一致，即使無糖尿病，肥胖女性的生活質量評分也明顯減低〔21～23〕，表明適當控制體重對改善女性患者生活質量的重要性。

總體來說，從不同層面增加患者戰勝疾病的自信心，調整情緒，控制體重及良好血糖的控制可明顯增加老年女性患者的生活質量，對于老年男性糖尿病患者還需要加強糖尿病教育，增加患者對血糖及并發癥控制的重視，延長預期壽命。 影響糖尿病患者生活質量的因素是多方面的，提高患者生活質量，促進疾病康復是一個系統工程。 一方面需要社會進一步完善醫療保障體系，提供系統的醫療服務和家庭支持系統，促進患者軀體疾病的康復和減少并發癥的發生；另一方面,加強心理和行為的健康教育，使患者正確認識糖尿病，樹立戰勝疾病的信心，養成有益健康的生活方式，積極參加社會活動，加強與社會和家人的溝通，建立良好的社會支持網絡，改善負性情緒狀態，降低疾病的損害，提高生活質量。