宮頸分泌物檢測HPV基因型對老年宮頸癌癌前病變的篩查效果

劉芳林 路影 李飛飛 劉濤 (阜陽市第二人民醫院 婦科，安徽 阜陽 3605；病理科)

宮頸癌是世界第四大最常見的女性惡性腫瘤，而在經濟欠發達國家，宮頸癌的發病率與死亡率更高〔1〕。在我國宮頸癌發病位居女性惡性腫瘤第二位，且還在逐年攀升，其發病風險與年齡相關，65歲以上患者占宮頸癌死亡患者的40%以上〔2，3〕。人乳頭瘤病毒(HPV)是與宮頸癌高度相關的病原體，其感染是宮頸癌的主要危險因素〔4〕。特別是高風險HPV的基因型(16、18、30和31)與導致癌前病變和癌變的上皮細胞改變直接相關〔5〕。宮頸分泌物涂片檢查是一種簡便非侵入性HPV篩查方法，現在已和薄層液基層細胞檢測技術(TCT)一起作為婦科常規檢查技術〔6〕。目前關于宮頸分泌物HPV基因型與老年宮頸癌患者癌前病變的關系的研究仍很局限。本研究旨在評估宮頸分泌物檢測高危型HPV基因型對宮頸上皮內瘤變(CIN)的篩查效果。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2017年2月1日至2019年2月29日在阜陽市第二人民醫院婦科行門診陰道鏡的65歲以上患者110例，均接受宮頸細胞學涂片及HPV基因型檢測。平均年齡(71.6±6.1)歲，平均體重指數(BMI)(22.7±3.8)kg/m2。排除既往宮頸癌病史、已接受全子宮切除術、精神疾病史者。所有患者簽署知情同意書并報醫院倫理委員會批準。

1.2宮頸細胞涂片檢查 置入陰道窺器完全暴露宮頸包括宮頸外口和鱗狀及柱狀上皮交界處。使用細胞刮刀在子宮頸上單向旋轉360°，再將細胞刷置于宮頸內并單向旋轉180°。將宮頸分泌物樣品涂在載玻片上，并用噴霧固定劑固定。然后將樣品送到病理科進行細胞學檢查。發現陽性結果包括意義不明的非典型細胞(ASCUS)、低度鱗狀上皮內病變(LSIL)或高度鱗狀上皮內病變(HSIL)的患者進一步接受陰道鏡檢查和陰道鏡引導病理活檢〔7〕。

1.3HPV基因型檢測 首先使用AmpliLute液體培養基提取及HPV linear array分型試劑盒(購自羅氏診斷產品(上海)有限公司)從宮頸分泌物中提取DNA。提取的DNA立即保存在-20℃環境下。然后使用正向(5′-ACACAA CTGTGTTCACTAGC-3′)和反向(5′-CAACTTCATCCACGTTCACC-3′)引物對β-珠蛋白基因的268個堿基對片段進行PCR擴增評估DNA樣品的完整性。并使用正向(5′-TTTGTTACTGTGGTAGATACTAC-3′)和反向(5′-AAAAAT AAACTGTAAATCATATTC-3′)引物對β-珠蛋白陽性樣品HPV L1開放閱讀框的450個堿基對片段繼續進行PCR擴增。每次反應均包括HPV陽性和HPV陰性對照。最后在含溴化乙錠(0.5 mg/ml)的2%瓊脂糖凝膠上進行電泳，觀察擴增的PCR產物〔8〕。HPV linear array用于對HPV進行基因分型，可分為與宮頸癌高度相關的高風險型(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68和82，HR-HPV )和與其他低風險型(LR-HPV)〔9〕。

1.4統計方法 應用SPSS22.0 軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1基線資料 患者宮頸涂片HSIL、LSIL、ASCUS及炎性細胞比例分別為13例(11.8%)、14例(12.7%)、20例(18.2%)、63例(57.3%)；HPV分型高危型、低危型及陰性比例分別為36例(32.7%)、21例(19.1%)、53例(48.2%)，其中高危型及低危型為本研究對象，納入后續研究；共47例接受了病理活檢，包括HPV高危型及低危型43例，其中CIN 3、CIN 2、CIN 1及慢性炎癥比例分別為25.5%、21.3%、12.8%、40.4%及HPV陰性4例(不計入后續研究)。

2.2HR-HPV及LR-HPV組臨床資料比較 兩組年齡、BMI及宮頸涂片結果均無統計學差異(P>0.05)，HR-HPV組高級別CIN(CIN 2+CIN 3)患者比例高于LR-HPV組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3HPV分型對病理活檢CIN的診斷價值 HPV分型對診斷CIN的靈敏度、特異度、符合率、kappa值及正確指數分別為82.1%、92.7%、90.0%、74.0%、0.75；HPV分型對診斷高級別CIN的靈敏度、特異度、符合率、kappa值及正確指數分別為81.8%、87.5%、86.4%、61.9%、0.69。

2.4HPV分型與細胞學檢測并聯試驗對病理活檢CIN的診斷價值 并聯試驗對診斷CIN的靈敏度、特異度、符合率、kappa值及正確指數分別為100.0%、76.8%、82.7%、62.8%、0.77；對診斷高級別CIN分別為100.0%、77.3%、77.3%、50.2%、0.72。見表1。

表1 HR-HPV與LR-HPV組臨床資料比較〔n(%)〕

3 討 論

全球83%的宮頸癌發生在發展中國家，2015年我國有近10萬宮頸癌新發病例與3萬死亡病例〔10〕。早預防、早發現、早治療是降低發病率和死亡率的關鍵。宮頸癌的發展是一個漸進過程，需要10年以上才能從不典型增生發展成浸潤性宮頸癌，老年患者無論宮頸癌或其癌前病變的患病率及其進展速度都要高于年輕患者〔11，12〕。HPV持續感染是宮頸癌最重要的危險因素，高危型HPV與宮頸癌密切相關，老年婦女的HPV感染率也高于年輕婦女〔13,14〕，因此對HPV進行分型對于老年宮頸癌的預防有重大意義。根據2010年進行的一項全球回顧性橫斷面研究，浸潤性宮頸癌HPV基因型前8位分別是HPV16、HPV18、HPV31、HPV33、HPV35、HPV45、HPV52和HPV58〔15〕。本研究總HPV感染率為51.8%，最常見的基因型為HPV16、HPV18和HPV58。宮頸細胞學檢查也是宮頸癌篩查的主要手段，細胞學陽性患者應接受陰道鏡檢查〔16〕，本研究結果顯示對HPV基因分型由此指導患者病理活檢的重要性與日俱增。

在病理活檢CIN 2級以上患者中，HR-HPV比例為81.8%，可見HPV分型與病理活檢陽性有較好的相關性，此外，HSIL、LSIL及ASCUS細胞中各有患者HPV檢測呈陰性，病理活檢提示均為慢性炎癥，說明HPV分型可能更有助于提高細胞學檢測的特異度，本研究發現HPV分型對于CIN的靈敏度與特異度較好，符合率達90%，說明HPV高危型與病理活檢CIN之間有較高的一致性，與前人研究一致〔17,18〕。kappa值及正確指數為74%和0.75，這可能是由于高危HPV也分為多種基因型造成的診斷結果可重復性不佳的緣故，后續研究需要進一步對高危HPV進行細分以提高kappa值及正確指數。當下CIN 1級患者可以保守觀察，約60%的患者可自行消退，但CIN 2級以上病變屬于宮頸癌癌前病變，需要積極處理〔19〕，本研究顯示HPV分型對CIN 2級以上病變的診斷價值，其靈敏度及特異度也在80%以上。鑒于宮頸細胞學檢查現已廣泛用于宮頸癌篩查，我們將HPV分型與細胞學檢查進行并聯診斷〔20〕，合并后對于診斷CIN及高級別CIN的靈敏度達到了100%，顯著增加了宮頸癌癌前病變的篩查效能。

本研究尚存在一些不足：(1)本研究未對高危HPV基因型進行進一步分型，導致診斷試驗可重復性及正確指數稍顯不足，需要后續研究加以補充；(2)本研究樣本量還需進一步擴大以明確HPV分型及細胞學試驗的篩查效能；(3)后續還應進一步觀察高危型HPV在宮頸癌前病變基礎上與宮頸癌發生的關聯，已明確其危險程度及其與年輕患者的對比，以便在臨床工作中深化對于老年患者的HPV篩查及宮頸癌防治。

綜上，宮頸分泌物檢測HPV基因型對于發現高危HPV基因型感染并聯合細胞學試驗篩查老年宮頸癌癌前病變有較好的診斷效能。